• Sep 15 Tue 2009 09:39
  • 背痛

背痛

腰酸背痛、後頸酸、肩膀痛是門診極為常見的問題。雖然除了原發或轉移的惡性腫瘤外,這些疼痛很少直接危及到病人的生命,但對病人的生活品質(life quality)影響却至為深遠。如何正確地診斷,進而給予正確適時的治療,實在是家庭醫學門診中刻不容緩的課題。

壹、               病因

背痛(包括頸痛)可能有許多種原因,但在看門診時,至少腦海中要想到以下數種疾病,比較容易作診斷,也較不會有所遺漏﹕

1.          椎間盤脫出(Herniated intervertebral disc)

2.          脊椎症(Spondylosis)

3.          肌肉緊張(Muscle strain)

4.          脊椎間靱帶拉傷(Sprain of interspinal ligament)

5.          脊椎壓迫性骨折(Compression fracture)

6.          脊椎結核症(Spine tuberculosis)

7.          僵直性脊椎關節症(Ankylosing Spondylosis)

8.          腸薦骨關節炎(Arthritis of ilio-sacral joint)

9.          腰椎薦骨化(Lumbo-sacralization)

10.      脊椎前滑症(Spondylolitheis)

11.      脊椎側彎(scoliosis)

12.      緊張性後頸痛(Tension nuchalgia)

13.      姿勢性背痛(Backache due to posture)

14.      神經官能症(Psychoneurosis)

15.      原發性或轉移性腫瘤(Primary or metastatic tumor)

16.      急性頸椎關節周圍炎(Acute fibrositis or periarthritis of neck)

17.      其它: 腎結石、位於後壁的消化性潰瘍、肋膜炎、橫膈下膿瘍等。

貳、               診斷方法

一、病史

1.          初發病年齡

由於患者經常只會記得最近幾次的發作,但在仔細詢問後,經常可以發現其實已經有症狀很久了,這時就會發現初發病年齡往往比患者剛開始講的來得早很多。

2.          可能的誘發原因

明顯的誘因,像是抬重物、跌倒、車禍等,較容易由患者自己說出。但要注意的是,經常誘發事件和症狀發生不是在同一天,有些人並不會想到之前發生的事件和後來的症狀有關聯。例如,在兩個月前由樹上跌落,當時沒有症狀,但可能在兩個月後因頸椎退行性變化,造成脊椎症(spondylosi)而產生症狀。這類的病史若不加以細問,往往連患者自己也想不起來。又很多椎間盤突出的情況,由於椎間盤突出很少是突然發生的,多半是因為抬重物,壓迫到椎間軟骨周圍的annules,使瞬間膨脹而產生痛覺,病人此時若放下東西,休息一下,不久椎間盤又恢復原狀,症狀也會消失。但經年累月下來,若annulus拉斷,nucleus破裂突出,壓到周圍的神經,就會產生典型的坐骨神經痛。所以椎間盤突出的病人,可能在發病初期只是感覺常閃到腰,經過數月或數年後才會出現坐骨神經痛。

3.          疼痛性狀

位置、性質、範圍、擴散方向、持續時間、與體位或動作的關係、持續或間歇發作、是否固定出現在白天或晚上的某個特定時刻、與季節或氣候的關係、是在動作中或休息時發生。

HIVD(椎間盤脫出)OA(脊椎退化性關節炎)為例,兩者在早晨都會痛,但HIVD是在早晨起床動作的時候痛; OA是在清晨四、五點把病人痛醒,待病人起床後,約經過20-30分鐘的活動,疼痛就會消失,但持續活動約一小時後,大會開始疼痛,呈現一種BIPHASIC的變化。

夜間的疼動鑑別診斷方面,若疼痛是在晚上睡覺躺下時最痛,則可能是姿勢不良,或是職業上需要不斷彎著腰的工作所造成的。若疼痛是在半夜發生,至終把病人痛醒,則還是要懷欵OA

在痛的性質方面,描述為酸痛及麻痛也都要問清楚。麻痛代表著神經性的症狀,還是往HIVD方面思考。

4.          其它合併症狀

包括感覺異常、肌無力、肌肉萎縮、大小便的控制、日常生活的限制等,在病史詢問時要記得描述。

5.          過去治療療的經過及結果

過去求診的經驗也值得參考。例如用過什麼治療有效或無效等。

6.          其它

其生活形態,工作,意外傷害等。

二、理學檢查

1.          什麼姿勢最會誘發疼痛?

最好請患者做一次動作。有時單用描述的方法無法清楚表達。

2.          病人站、坐、躺的姿勢是否正常?

厲害的腰痛會使患者站立時側向一邊,以避免用到患側。有時是口頭上說痛,實際上卻活動自如,則要再加以評估是否有其它方面的問題。

3.          起、坐、站立的動作是否正常?

可以觀察各種動作及姿勢是否有異常。

4.          站立及身體前彎時,脊椎是否筆直?

脊椎側彎的患者站立時不易看出,但彎腰時兩側脊椎旁的肌肉高度不同。在前彎時HIVD患者多半只能彎到某個程度就會因疼痛無法再彎下; OA的患者彎腰也會痛,但多數都可以彎到底。

5.          站立或前彎時背肌是否出現痙攣?

6.          運動範圍(range of motion)是否正常?

7.          有沒有固定壓痛點?脊椎是否有敲擊痛(Knocking pain)

明顯而固定的壓痛點容易發生在急性發的肌肉緊張(muscle strain); 假如沒有固定壓痛點,則可能只是肌肉痙攣(muscle spasam); 但假如病人覺得有明顯的疼痛,卻找不出壓痛點,一會兒摸上一會兒摸下,則有可能是其它的內臟疼痛(refer pain),此時反而更要提高警覺。

8.          是否有知覺障礙?

由於疼痛知覺都是很主觀的東西,有些人是疼痛的閾值較低,有是詐病,或是精神官能症等。有的人有一點刺激就會叫痛,有的在不痛的地方說痛。所在詢問時也要評估對患者知覺表達的可靠性。

9.          是否有肌無力或肌肉萎縮?

10.      咳嗽是否會加重疼痛?

若咳嗽會痛,則有可能是因神經根壓迫產生的root pain

11.      Patrick’s signLigament sign

主要用以測量股關節的病變。或是腸薦骨韌帶(iliosacral lig)受傷,或是鼠蹊部肌肉的拉傷,也會使patraick signpositive。股骨頭無血管性壞死(avascular necrosis),其痛可能也會往下肢延伸,但一般來說不會超過膝蓋。

12.      步態如何?

三、實驗室檢查

包括x光、肌電圖、神經傳導速度檢查(nerve conducting velocity, NCV)、脊髓攝影、電腦斷層掃描等。在看病人時,多半靠病人的主訴、臨床症狀,再加上理學檢查,對於可能的診斷就已大致心理有數。這些檢查項目,只能用來證實我們的診斷,而不可以它作為診斷的主要根據。亦即下診斷之前,一定要看到病人,不能單靠其中任何一項檢查來作診斷。舉個簡單的例子,比方說有人感到肩膀及後上背痛,照了一張x光片,就有人告訴他說是頸椎退化性關節炎;但等到真正看到病人後,才發現是冰凍肩(frozen shoulder),而不是頸椎引起的毛病。

根據台大醫院復健科的一項統計顯示,在所有造成下背痛的原因當中,年輕人(39歲以下者)以椎間盤脫出及肌肉緊張所導致的背痛最多。而中老年人(40歲至60歲以上者)則以脊椎骨關節炎居首位。僵直性脊椎關節症患者多為二十多歲的男性。脊椎側彎者也以年輕人居多;若發生在老年人,則多為脊椎骨關節炎的續發性變化。脊椎壓迫性骨折及脊椎前滑症,其發生隨年齡層的升高而增加;但椎間盤脫出及肌肉緊張,却隨著年齡的增加而減少。

 

參、               個論-坐骨神經痛的鑑別診斷

根據前述統計,在求診時,椎間盤脫出(簡稱HIVD)的患者約有86%有坐骨神經痛(sciatica),脊椎骨關節炎(簡稱OA)患者則為52%,且此二種病症所發生的坐骨神經痛為單側性,可能為兩側輪流發生,但絕少兩側同時發生。另有一種疾病稱作脊椎前滑症,在求診時約87%的病人有坐骨神經痛,且其中四分之三以上是兩側同時發生。所以遇到兩側均有坐骨神經痛的病人,宜先考慮脊椎前滑症,特別在上了年紀的病人尤然。

另就單側的坐骨神經痛而言,HIVDOA的鑑別診斷大致如下﹕

 

HIVD

OA

初發病年齡

小於30

40歲以後

過去病史

時好時壞,發病不規則,期間由數小時至數週。

較有規則性,易在早期就纒住病人,發病時間較長,可逹數週或數月。

關節炎症狀

較少

靜坐久後痛,變天時亦痛,活動二、三十分鐘後症狀減輕。

機械性症狀

坐、站、走、前彎、舉重物、咳嗽均會誘發疼痛,且活動愈久,症狀愈厲害。

較少

理學檢查

前彎角度小,肌肉緊張明顯,伸直腳舉高測驗(SLRT)角度小,但不易有肌力減弱。

前彎角度大,伸直腳舉高測驗(SLRT)角度較大,但大腳趾伸展肌力較易減弱。

X

常見輕微脊椎側彎。

脊椎骨質增生。

必須注意的是,以上所列之鑑別診斷依據,都可能有例外,也都不是絕對的。只能作為臨床診斷的參考。就其初發病年齡而論,三十歲以前的sciatica也有可能是OA,例如舉重選手等。而四十歲以後發現的HIVD往往很久以前就有症狀,也許經提醒後,病人會說從年輕時就常閃到腰。一般來說,年紀在四十歲以後,較不會發生椎間盤脫出,因椎間盤逐漸脫水(dehydration)、萎縮。而在三十至四十歲之間,HIVDOA二者的發生率相差不多。

肆、               個論-上背痛的鑑別診斷

上背痛的鑑別診斷,可依對稱型及不對稱型來探討﹕

一、對稱型

1.          急性頸椎關節周圍炎(Acute fibrositis or periarthritis)

俗稱的落枕。最主要症狀是在早上起床時突然發現頸部痛得要命,而冄任何方向活動(包括頸部屈、伸、左右轉、左右側屈六方向)都會引起劇痛。此病乃是頸椎周圍結締組織的急性發炎所引起,疼痛部位如附圖示,是一種自限性(self lmited)的毛病。但若不給藥,病程可以拖至十天;若給止痛劑及肌肉鬆弛劑,約三天就有顯著改善。

2.          緊張性頭痛(Tension nuchalgia)

酸痛由兩側後頸、肩部,一直延伸至肩胛上半段,但不會延伸至肩胛的下半段。此症的發生主要與職業或姿勢有關,除非工作時姿勢偏向某一側,否則很少不對稱發生。常發生在長時間專注於某一小範圍的工作後發生。也較常見於有精神官能症傾向、個性緊張者,特別在工作繁忙時症狀容易加劇。其治療須在了解病人的工作性質及情,除了肌肉鬆弛劑及輕型精神安定劑外,最好能給病人適當的建議,改善工作狀況。例如工作兩小時休息一下,做些簡單的放鬆工作。

3.          職業性姿勢不良背痛(Backache due to posture)

由肌肉緊張所引起,可算是職業病的一種。酸痛仍以脊椎周圍肌肉為主,較偏向中間地帶,由後頸延伸至肩胛骨下緣,其症狀晨起床時最舒服,開始工作後,疼痛逐漸加劇,愈到下午愈痛,到晚上就寢前,一躺到床上便痛得不得了,但入夜後症狀則因休息而改善。

4.          神經官能症(Psychoneurosis)

疼痛範圍由頸部至腰部,不但整個中線痛,並擴及兩邊,超過背部的一半,快到後腋線(posterior exillary line)的地方。沒有一個器質性的疾病會是這種痛法,所以若是這種痛法,以精神官能症和詐病的機率較高。

5.          僵直性脊椎關節症(Ankylosing spondylitis)

亦是由頸部到腰椎整個中線痛,但痛的範圍較窄,很少痛到兩旁。病人有晨起僵硬等關節炎症狀。值得注意的是,此病在發病後的頭兩年,並不會有活動範圍的受限,所以兩年後才會出現運動範圍的問題,而在發病四年後才可由x光片上看出輕微的變化(早期或不明顯的竹節脊椎banboo spine)。但此病若好好控制,就不會再繼續惡化。現在歐美此症已很少被提及,因為HLA-B27等檢查已使此症可以早期診斷,病人只要長期服藥(NSAID),就不會有症狀,也不會惡化,舉止行動可一如常人。

二、不對稱型

1.          頸椎關節炎(Cervical spondylitis)

其疼痛由一側後頸部、肩胛骨內上線,延伸到肩部及上肢,且依據被壓迫神經根,按著體表的dermatone而有不同的疼痛區域。頸部只在向某二、三個方向運動時會感覺疼痛,最常見的是頸椎伸展時所引發的疼痛。頸椎關節炎在診斷時,x光只為證實診斷、評估嚴重程度及預後結果之用,不能作為主要診斷依據。如病人有頸椎關節炎症狀,x光照起來却毫無發現,就要考慮是否有脊髓腫瘤的可能。

2.          冰凍肩(Frozen shoulder)

俗稱五十肩。其疼痛的範圍可由後頸、肩胛上緣、肱骨上端直延伸到肘,但不會低於肘部以下。同樣的疼痛亦可出現於肩胛棘上肌的肌腱炎(supraspinatous tendinitis),但棘上肌腱炎肩膀的活動範圍(Range of motion)正常,且上臂往兩側外展平舉後突然放下時,會產生疼痛,可作為鑑別診斷的依據。冰凍肩由疼痛開始到出現活動範圍的受限制,約需2-3個月的時間,所以病人若在疼痛開始的早期求診,可還沒有冰凍肩的跡象。此時若要診斷,可以測病人的肩肪運動,在各動作範圍做到極限時(terminal range),病人若感到疼痛,可能就是冰凍肩的開始。

3.          急性、慢性肩胛肌拉傷(運動傷害)

此為附著於肩胛骨的肌肉拉傷,在肩胛上方(斜方肌覆蓋處)及肩胛骨等處,於肩膀做外展動作(shoulder abduction)時最痛,有時併有肩胛骨的劈叭聲。此病的發生與運動有關,問診時可問問病人是否從事投擲的運動。

4.          神經官能症

假若病人只有一邊痛,且由上到下,痛及整個半邊,則多半是神經官能症,很少疾病會有這樣的痛法。

伍、               個論-中背痛的鑑別診斷

中背痛(middle back pain)係指痛的範圍在肩胛骨橫中線以下至肋骨後下緣以上的背痛,亦可分為對稱及不對稱兩型﹕

一、對稱型

1.          壓迫性骨折(compression fracture)

是中背痛最常見的原因。常發生在年紀大的人,不小心滑倒,腎部先著地,造成T11,12, L1的脊椎骨折。若病人原先就有骨質疏鬆的現象(osteoporosis),則骨折也可能發生在T6,7,8等較上層的脊椎。一般而言,病人年紀愈大,則傷害到上層脊椎的可能性也愈大。病史常是病人在跌倒後,突然不敢動,有劇烈的背痛,即使有人要幫他上下床也必慢慢地動作。在症狀上,痛的部位常會沿著肋間神經向外、向前放射(如圖1)。其分佈恰似一般人所帶的腰帶一樣,視骨折部份之高低而不同,病人有時會有右上腹或左上腹的疼痛,有時甚至會像骨痛,或者有時會延伸至下腹或鼠蹊部(inguinal area),診斷時若弄錯神經分佈部位,而只照腰椎的x光,則會因腰椎的x光正常而疏忽了正確的診斷。壓迫性骨折的背痛多半是對稱性,也就是前楔狀骨折(anterior wedge compression fracture),理學檢查有時可摸到脊椎有不正常之急前彎(Acute angle)(如圖2);但假如病人跌倒時只有單側的腎剖著地,亦可能發生單側楔狀骨折(lateral wedge compression fracture),那就只有單側的背痛了。

2.          原發性或轉移性腫瘤(Primary or metastatic tumor)

轉移性腫瘤最常發生的位置仍以胸椎為最多,當然也可能發生在頸椎或腰椎,但相對較少發生。其疼痛亦沿神經走向,會向外、向前放射,其分佈與壓迫性骨折極為類似(如圖3)。唯一不同的是腫瘤經常有敲擊痛(knocking pain),可作為與壓迫性骨折的鑑別診斷。假如只有一邊的脊椎被侵蝕,則疼痛亦可能是單側性的,但絕大多數仍為兩側同時發生。另外x光在診斷上也是很好的工具。

3.          脊椎結核症(Spine tuberculosis)

脊椎結核症也有敲擊痛,但與脊椎腫瘤不同的是它往往同時波及到上下連接的23個脊椎,所以痛範圍較寬,亦會沿肋骨橫向散射,但較不會超過中腋線(midaxillary line),很少痛到前面(如圖4)X光初期可見椎間盤被侵蝕,椎間距變窄(如圖5),接著緊鄰的椎體受到侵蝕,呈現不規則的骨質溶解(osteolytic)現象(如圖6,7)。有時椎體兩側並可看到紡錘狀的膿瘍(如圖7)。脊椎結核的治療較單純,有時單用抗結核藥物就有效,所以診斷很重要,只要腦海中有想到這個病,就容易診斷。

4.          棘間靱帶拉傷(Interspinouo ligament sprain)

痛的範圍很小,只限於棘間(如圖8),有明顯相當固定的壓痛部位(constant definite tenderness)。有時因炎性反應會波及上下脊柱棘突,所以也可能在那裡有壓痛,但最痛的部位仍在棘間。棘間靱帶拉傷的病人有個特徵,就是軀幹後彎比前彎更易疼痛,所以病人無法仰睡,仰睡時會呼吸困難,聽起來有點像神經官能症(psychoneurosis),但在棘間有明顯的壓痛即可做為鑑別診斷。此病的治療很簡單,局部注射副腎皮質荷爾蒙即可;但若病人壓痛位置在反覆檢查時上下沒有一定,則最好不要隨便射,可再觀察一陣子看看。

5.          僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)

此症疼痛的範圍較狹窄,但會沿脊椎上下放射(如圖9),脊椎的活動範圍明顯受限制。此病的發生約有60%由下背開始,20%由頸椎開始,只有不到20%的病人是由胸椎開始發病。病人在開始時會有明顯的關節炎症狀,常在半夜痛醒,或在清晨醒來時最痛,約2年後才會有脊柱活動範圍受限,約4年後才可能有x光的變化。X光常有的初期變化是一種上下生長的骨刺”(如圖10a),此與脊椎骨節炎見的橫向骨刺不同(如圖10b)。有時病人由腰椎開始發病,數年後延伸至頸部,以厲害的後頸痛為主要症狀,此時若只照頸部,看不到脊柱的變化,就可能會誤導診斷。

由於x光變化出現得慢,此病診斷往往需靠經驗,當有懷疑時,可用HLA-B27,或以其對藥物的反應來診斷。真正的僵直性脊椎關炎對藥物(NSAID)治療的反應非常好,但一停藥後沒多久又開始痛,此點可作為診斷之參考。

二、不對稱型

1.          急性背肌拉傷(Acute paravertebral muscle strain)

其痛的特點是會沿著肖柱側長肌上下放射,不痛到旁邊(如圖11),有明顯的壓痛點,也有肌肉痙攣。理學檢查可見病人向前彎腰時痛,且兩邊脊柱側長肌外表不對稱。至於與早期椎間盤脫出的鑑別診斷,由於背肌拉傷也會造成伸直腳舉高(SLRT: straight leg rising test)異常,所以可請病人仰臥,兩膝伸至胸前,再以手抱膝作蜷曲狀(如圖12),此時按病人膝蓋,使他的身體向兩側滾動,若為背肌拉傷,則病人滾向某一側時會痛,而椎間盤脫出的病人則不會。或病人坐時以腰為軸,固定下半身做上半身的旋轉動作(如圖13),亦可作為鑑別診斷之參考。

2.          脊椎側彎症(Scoliosis)

為局部性鈍痛,痛的範圍常涵蓋肩胛骨下半,且只痛一邊(如圖14),在久坐或站久後症狀較明顯,在青少年則常是上課後發作,看來有點像是因工作或上課引起的精神官能症。檢查一定要看整個脊椎架構是否平直,且要請病人拉起衣服、彎腰,看兩旁肌肉是否稱(如圖15),千萬不要因為對方是年輕女性,會害羞而省略此檢查,以免做出錯誤的診斷。

陸、               個論-下背痛的鑑別診斷

一、對稱型

1.          職業性姿勢不良腰痛(Backache due to posture)

痛的範圍沿兩側脊椎側長肌(paravertebral muscle)向下放射成扇狀,但中線的脊椎本身不痛(如圖16)。其發病特徵是在傍晚或晚上剛躺下時痛得最厲害,但睡著後就沒事了。彎腰或早晨剛睡醒時最舒服。此病在經常坐辦公桌、半彎腰或重勞動的人較常發生,如護理人員、交通警察、銀行點鈔員、卡車司機、碼頭工人等,可算是職業病的一種。

2.          僵直性脊椎關節炎(Ankylosing spondylitis)

疼痛沿脊柱中線上下放射,於後腰部主要痛在兩側薦、腸骨關節處,範圍很小,很少痛到前面或兩邊(如圖17)

3.          脊椎前滑症(Spondylolisthesis)

脊椎前滑症最常發生的剖位是在第45腰椎間,常痛在後腰兩側、向腎部及兩大腿後側放射,但很少痛到膝關節以下(如圖18)。在檢查若讓病人身體向前彎,則由前滑量的減少,反而會使病人覺得比較舒服。這是與其它原因的下背痛迥異之處。又本病約3/4以上的病人是兩側同時發生,所以假如病人一開始就是兩側的下背痛,又一直痛到後下方去的,尤其在站久或走久後症狀轉劇,首先就要想到脊椎前滑症。在觸診時,沿著脊椎往下摸,至前滑的部位會有好像被卡住的感覺(如圖19)

4.          腰椎骨關節炎(OA of lumbar spine)

疼痛由腰部向左右水平放射,但不會超過兩側腋中線到前面(如圖20)。病人多半會指著後腰痛,且向兩邊比。其特徵是坐久、站久後會痛,睡到天快高或剛醒來時最痛。X光可見朋刺的形成。但需注意骨刺的長短與疼痛的嚴重度並不成正比,而是與疾病的長短有關,此乃因骨刺係關節炎的結果,而非原因。骨刺本身也不會引起坐骨神經痛,只有在壓迫到坐骨神經才會發生。四十歲以後的人常會有腰椎的骨關節炎,別以女性為多。

5.          尾椎骨折或慢性關節炎

疼痛侷限在尾椎,有時會向陰部或會陰放射,且有壓痛(如圖21)。其原因多半是病人跌倒時臀部先著地,經過一段時間後(可長達數年)所形成的慢性關節炎。但若是在跌倒、腎部著地後馬上痛,則可能為尾骨挫傷(contusion)或尾骨骨折,而非尾骨關節炎。此症的發生率女多於男,因為女性的骨盆寬,恥骨夾角較大,較易使尾椎露出而受傷。病人常有兩個典型症狀﹕一是坐時只敢上身向前傾斜坐,或只敢斜歪著用一邊的臀部坐著,看起來很正襟危坐的樣子,但不敢像一般人把靠在椅背上,舒舒服服的坐;二是病人在骨盆膜(pelvic diaphragm)收縮,或會陰部用力時,例如解便時,或兩腳用力夾緊時,疼痛會加劇。

其治療是給予熱敷,並加上非類固醇抗炎劑(NSAID),且最好再避免慢性的持性刺激,不要再碰傷,則約36個月後可痊癒。藥物只需服用至疼痛減輕即可,倒不一定要給足六個月。

二、不對稱型

1.          椎間盤脫出(HIVD)

其鑑別診斷見前面敍述。其下背痛會沿脊椎旁肌往上放射,而其疼痛散佈區域則需視所受傷害的部位而定。

2.          腰椎骨性關節炎(OA of lumbar spine)

其鑑別診斷見前述。此症較少有明顯的脊椎側肌痙攣,腰往前彎時亦較不痛。

3.          腰肌拉傷(Low paravertebral muscle injury)

疼痛會沿脊柱側肌向下擴散至臀部(如圖22),除非有內腹斜肌或外腹斜肌的傷害,否則不會痛到前面。此症的特點是任何時候動起來都痛(pain on motion),不論腰前彎或轉動都會引起疼痛,但靜止時就不會痛。檢查起來有局部壓痛點。

4.          腸薦骨關節炎(iliosacral joint arthritis)

又稱sacro-ilitis。疼痛侷限於腸薦骨關節的部位,單側發生(如圖23)。走路會使疼痛加。X光可見薦腸骨關節有骨性關節炎的變化。同樣部位的疼痛若兩側同時發生,則要懷疑有僵直性脊椎關節炎的可能。腸薦骨關節炎的癒後比僵直性脊椎關節炎好,多半用非類固醇抗炎劑治療一段時間後症狀就會緩解,且好了之後不易再復發。

5.          腰椎薦骨化(lumbar sacralization)

(如圖24)第五腰椎的棋突生長過度,磨擦到骨所產生的炎性反應。X光可見第五腰椎的橫突增生,其前端與薦骨交接處有白白的炎性反應。

柒、               腰背痛的治療

成功的治療端賴正確的診斷。背痛的治療有個大原則,即治療必須因病、因人而異,絕無一成不變的方法。

一、椎間盤脫出的治療

原則上,只要能拉開椎間距離,固定夠久的時間,椎間盤便會自動收縮、緊,一旦症狀解除後病人必須懂得如何適當地保護背部,只要保護得法,約半年左右就可以好起來。所以對病人的教育是很重要的,醫師有責任教導病人如何保護自己的背部。

1.          急性期

甲、休息

乙、止痛解痙藥

丙、牽引(牽引的目的不只強迫病人臥床休息,也可以使椎間距拉開,讓突出的椎間盤縮回。根據國外的研究報告,牽引力假如大於45公斤以上,x光檢查便可發現椎間距變寬。在國內的研究則約用病人體重的一半的牽引力,便可產生效果。

背痛的治療很少會藥到馬上病除,其治療的期間,大致而言疼痛約需四週,麻感約需六到八週,肌力減退則需二至三個月,才會有80%的病人逐漸好轉。且痠麻在治療四週左右,亦即疼痛己緩解後,往往會感覺更明顯,患者會感到比治療前更麻。所以在治療之初,須先向病人解釋清楚,以取得病人的耐心合作,治療才會有效果。若到了預期的時間症狀仍未緩解,則需重新評估病情,以免誤診。

2.          舒解期

l          避免彎腰、抬重物、跳躍、舉重等不良姿勢,至少半年以上。

l          運動﹕正確姿勢的仰臥起坐訓練,脊柱姿勢矯正運動。尤其仰臥起坐,是最基本的運動,它一方面可以加強腹肌的力量,增強其緊度以增加腹內壓,進而減輕背部肌肉的負擔;另一方面,它可以減少脊椎的過度前凸,對椎間盤脫出的治療極為有利。

3.          治療期間

l          痛﹕約治療二至三週後可減輕,四週後逐漸消失;

l          麻痺感﹕治療六至八週後逐漸消失;

l          肌力減退﹕治療三個月後逐漸恢復;

4.          正確的背部保護方法

正確的站姿﹕

l          應使重心經耳垂、肩膀、股關節、膝關節,落於外足踝稍前方,切忌彎腰駝背。

l          不要站太久,若需長久站立時,可用兩脚輪流站,或一腳跨在椅子上,或將臀部靠在桌沿,或將腳踩在腳墊上,可減低脊椎的前凸度。

正確的坐姿﹕

l          坐在有靠背的椅子,要把臀部盡量往後挪,坐到底。椅子太高時,可拿東西墊在脚下,或採雙腿交叉的坐姿。最忌坐在椅子邊緣、挺直腰桿而坐。或坐在椅子前緣,又向後靠背,整個脊椎下方懸空的坐姿。也不要坐那種往後靠時靠背會向後傾斜的椅子。

l          駕駛時,應儘量將背部及腰靠在座椅上,並調整座位與腳踏板的距離,應使坐時膝關節能彎曲為佳。

正確的臥姿﹕

l          仰臥時雙膝下可放一枕頭或一卷小棉被,以減少腰椎前凸。俯臥時則應在腹部及腳踝下方墊枕頭。

l          床舖應軟硬適中,最好是在木板床上加一個四吋厚的海棉床墊。

日常生活中背部的保護﹕

l            絕對不要彎著腰做事情,若需彎腰時,最好也將膝關節彎起來。例如在刷牙或打噴嚏時,最好能將膝蓋打彎。

l            攜帶物品時,應儘量靠近身體,並拿在腰的高度。不要一次拿太多

5.          椎間盤脫出症的手術治療

l          適應症﹕

Ø  劇烈疼痛

日夜持續三天以上,無法用以上的方法緩解時。

大部份的椎間盤脫出,只要給藥並躺床休息,注意日常生活姿勢,多半都會好轉。假如仍日夜連續痛三天以上,則椎間盤可能已經破裂,這種情形就必需開刀治療。

Ø  明顯的神經壓迫症狀

如出現肌無力、肌萎縮、大脚指伸展測驗異常等,若靠牽引,可能很難恢復,即使暫時恢復也很容易再發。這表示椎間盤脫出的情況較為嚴重,即使手術也可能需要很長的時間才能好轉。這種情況建議要早點接受手術治療。

Ø  患者職業不允許長期休息者

有的時候患者的工作或生活背景完全不允許長期休息。但要患者接受手術前,要好好和患者解釋清楚,以免造成日後的糾紛。

l          手術治療的缺點﹕

因為手術本身對脊椎來說也是一種傷害,椎間距會逐漸變窄,且有炎性反應,所以大約在二、三年後,會變成骨性關節炎。因此背痛在開刀後的2-3年間很容易復發,只是痛的方式也許會有所改變。這是我們在建議病人開刀時所應注意的。

二、脊椎骨性關節炎的治療

骨性關節炎的治療大抵與椎間盤脫出的治療類似,所不同的是關節炎治療時,在症狀緩解後,仍須有規律的經常做運動。

1.          急性期

Ø          解痙抗炎藥

藥物治療至少需四週才可以慢慢停藥。

Ø          熱療

促進循環,可緩解疼痛和痙攣。

Ø          牽引

2.          舒解期

Ø          避免彎腰、抬重物、跳躍、舉重等不良姿勢。

Ø          運動﹕必需經常定期做身體各部位的活動。

3.          治療期間

Ø          OA的脊椎如同老爺車,治療後就像老爺車進廠大修一樣,不可能就變成新車,使用一陣子還是會再出毛病,所以保養仍然很重要。OA治療後的脊椎應避免過度或不正常的工作負荷,但也不能完全不動。所以其原則是不動不好,過動也不好。應避免太過劇烈的活動就好。

4.          正確的背部保護方法

Ø          椎間盤脫出的方式。見前述。

Ø          因為和重量承受有關,若是體重過重的患者要建議減重。

5.          脊椎骨性關節炎的手術治療

Ø          適應症﹕

n          有明顯的肌無力、肌肉萎縮

n          脊椎呈現明顯的不稱定(instability)

Ø          手術缺點﹕

n          骨融合法(bone fusion)後,因脊椎沒有關節,自然也就不會OA,但會增加其相鄰上、下椎體關節的負擔,加速其退化,所以約經二、三年後便又會產生新的OA及背痛,且可能比之前的更痛、更難治。故骨融合法只有在符合以上兩種適應症時才能使用。

三、脊椎前滑症的治療

其主要治療有二﹕一是牽引,二是仰臥起坐運動。因脊椎前滑只要把椎間盤拉開,滑出的椎體便會回縮而復原。且由於病人彎腰不會痛,所以可在治療一開始便同時做仰臥起坐,以避免復發。平時姿勢保養的大原則是儘量避免脊椎前凸。至於嚴重病例,用前述方法無效時,則可考慮使用脊椎癒合手術治療。

四、脊椎壓迫性骨折的治療

1.          臥床休息

Ø          對沒有神經壓迫症狀者而言,在受傷之初,應先臥床休息10-12天。但臥床時間最好不要超過二週,以免骨質疏鬆(osteoporosis)而惡化,或增加其它併發症。

2.          止痛解痙藥

Ø          約需三個星期,痙痛通常會在一個月內消失,藥物用至病人不感覺疼痛便可停藥。假如疼痛一直不好,則表示可能壓迫性骨折仍不斷發生,一直在進行中,此時也許要考慮其它的治療方法。

3.          穿背架

Ø          約需三個月。因骨折本身需兩個月左右才會癒合,再多穿一個月以增加其穩定度。假如骨折後脊柱的前彎度(angulation)很大,則可能需終生穿背架。

4.          日常生活中背部的保護

Ø          原則是絕對不能彎腰抬重物,像搬沙發、拿洗臉盆、抱小孩之類的動作。

五、僵直性脊椎關節炎的治療

只要早期診斷,好好地治療、照顧,此病根本不會成為問題。其主要治療方法有三﹕

1.          解痙抗炎藥

Ø          藥一定要吃到完全沒有自發性的痛(spontaneous pain)為止,所以初期治療過一段時間之後,藥量便可減輕至維持劑量。一般說來,此症的活動期為5-10年,過了這段時期也許就不會再惡化。只有在脊椎已產生融合硬化(stiffness)的病人才需要再加上水療和柱柔軟操等治療。

2.          水療

3.          脊柱柔軟操

六、背肌拉傷的治療

1.          休息

2.          解痙止痛藥及抗炎藥

3.          受傷一至二日後可開始熱療或水療

4.          按摩

Ø          應先由周圍地帶先按摩,待組織液疏通之後,再摩病灶部位。但若有局部腫脹,則應由腫脹周圍處先按摩。

5.          柔軟體操

七、姿勢不良性背痛的治療

1.          解痙止痛藥

2.          熱療、水療

3.          按摩

4.          定期做放鬆性體操

Ø          工作至少每2小時要起來做放鬆身體或柔軟運動2-3分鐘。

5.          換工作

Ø          或許這才是最根本的治療。

 

 

 

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ssagy 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(3) 人氣()


留言列表 (3)

發表留言
  • ian
  • 寫得好詳細喔@@
    加油~~
  • 悄悄話
  • 168
  • 詳盡的解說~肅然起敬!!
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