背痛

腰酸背痛、後頸酸、肩膀痛是門診極為常見的問題。雖然除了原發或轉移的惡性腫瘤外，這些疼痛很少直接危及到病人的生命，但對病人的生活品質(life quality)影響却至為深遠。如何正確地診斷，進而給予正確適時的治療，實在是家庭醫學門診中刻不容緩的課題。

壹、               病因

背痛(包括頸痛)可能有許多種原因，但在看門診時，至少腦海中要想到以下數種疾病，比較容易作診斷，也較不會有所遺漏﹕

1.          椎間盤脫出(Herniated intervertebral disc)

2.          脊椎症(Spondylosis)

3.          肌肉緊張(Muscle strain)

4.          脊椎間靱帶拉傷(Sprain of interspinal ligament)

5.          脊椎壓迫性骨折(Compression fracture)

6.          脊椎結核症(Spine tuberculosis)

7.          僵直性脊椎關節症(Ankylosing Spondylosis)

8.          腸薦骨關節炎(Arthritis of ilio-sacral joint)

9.          腰椎薦骨化(Lumbo-sacralization)

10.      脊椎前滑症(Spondylolitheis)

11.      脊椎側彎(scoliosis)

12.      緊張性後頸痛(Tension nuchalgia)

13.      姿勢性背痛(Backache due to posture)

14.      神經官能症(Psychoneurosis)

15.      原發性或轉移性腫瘤(Primary or metastatic tumor)

16.      急性頸椎關節周圍炎(Acute fibrositis or periarthritis of neck)

17.      其它: 腎結石、位於後壁的消化性潰瘍、肋膜炎、橫膈下膿瘍…等。

貳、               診斷方法

一、病史

1.          初發病年齡

由於患者經常只會記得最近幾次的發作，但在仔細詢問後，經常可以發現其實已經有症狀很久了，這時就會發現初發病年齡往往比患者剛開始講的來得早很多。

2.          可能的誘發原因

明顯的誘因，像是抬重物、跌倒、車禍等，較容易由患者自己說出。但要注意的是，經常誘發事件和症狀發生不是在同一天，有些人並不會想到之前發生的事件和後來的症狀有關聯。例如，在兩個月前由樹上跌落，當時沒有症狀，但可能在兩個月後因頸椎退行性變化，造成脊椎症(spondylosi)而產生症狀。這類的病史若不加以細問，往往連患者自己也想不起來。又很多椎間盤突出的情況，由於椎間盤突出很少是突然發生的，多半是因為抬重物，壓迫到椎間軟骨周圍的annules，使瞬間膨脹而產生痛覺，病人此時若放下東西，休息一下，不久椎間盤又恢復原狀，症狀也會消失。但經年累月下來，若annulus拉斷，nucleus破裂突出，壓到周圍的神經，就會產生典型的坐骨神經痛。所以椎間盤突出的病人，可能在發病初期只是感覺常”閃到腰”，經過數月或數年後才會出現坐骨神經痛。

3.          疼痛性狀

位置、性質、範圍、擴散方向、持續時間、與體位或動作的關係、持續或間歇發作、是否固定出現在白天或晚上的某個特定時刻、與季節或氣候的關係、是在動作中或休息時發生。

以HIVD(椎間盤脫出)和OA(脊椎退化性關節炎)為例，兩者在早晨都會痛，但HIVD是在早晨起床動作的時候痛; 而OA是在清晨四、五點把病人痛醒，待病人起床後，約經過20-30分鐘的活動，疼痛就會消失，但持續活動約一小時後，大會開始疼痛，呈現一種BIPHASIC的變化。

夜間的疼動鑑別診斷方面，若疼痛是在晚上睡覺躺下時最痛，則可能是姿勢不良，或是職業上需要不斷彎著腰的工作所造成的。若疼痛是在半夜發生，至終把病人痛醒，則還是要懷欵OA。

在痛的性質方面，描述為酸痛及麻痛也都要問清楚。麻痛代表著神經性的症狀，還是往HIVD方面思考。

4.          其它合併症狀

包括感覺異常、肌無力、肌肉萎縮、大小便的控制、日常生活的限制等，在病史詢問時要記得描述。

5.          過去治療療的經過及結果

過去求診的經驗也值得參考。例如用過什麼治療有效或無效等。

6.          其它

其生活形態，工作，意外傷害等。

二、理學檢查

1.          什麼姿勢最會誘發疼痛？

最好請患者做一次動作。有時單用描述的方法無法清楚表達。

2.          病人站、坐、躺的姿勢是否正常？

厲害的腰痛會使患者站立時側向一邊，以避免用到患側。有時是口頭上說痛，實際上卻活動自如，則要再加以評估是否有其它方面的問題。

3.          起、坐、站立的動作是否正常？

可以觀察各種動作及姿勢是否有異常。

4.          站立及身體前彎時，脊椎是否筆直？

脊椎側彎的患者站立時不易看出，但彎腰時兩側脊椎旁的肌肉高度不同。在前彎時HIVD患者多半只能彎到某個程度就會因疼痛無法再彎下; 而OA的患者彎腰也會痛，但多數都可以彎到底。

5.          站立或前彎時背肌是否出現痙攣？

6.          運動範圍(range of motion)是否正常？

7.          有沒有固定壓痛點？脊椎是否有敲擊痛(Knocking pain)？

明顯而固定的壓痛點容易發生在急性發的肌肉緊張(muscle strain); 假如沒有固定壓痛點，則可能只是肌肉痙攣(muscle spasam); 但假如病人覺得有明顯的疼痛，卻找不出壓痛點，一會兒摸上一會兒摸下，則有可能是其它的內臟疼痛(refer pain)，此時反而更要提高警覺。

8.          是否有知覺障礙？

由於疼痛知覺都是很主觀的東西，有些人是疼痛的閾值較低，有是詐病，或是精神官能症等。有的人有一點刺激就會叫痛，有的在不痛的地方說痛。所在詢問時也要評估對患者知覺表達的可靠性。

9.          是否有肌無力或肌肉萎縮？

10.      咳嗽是否會加重疼痛？

若咳嗽會痛，則有可能是因神經根壓迫產生的root pain。

11.      Patrick’s sign？Ligament sign？

主要用以測量股關節的病變。或是腸薦骨韌帶(iliosacral lig)受傷，或是鼠蹊部肌肉的拉傷，也會使patraick sign是positive。股骨頭無血管性壞死(avascular necrosis)，其痛可能也會往下肢延伸，但一般來說不會超過膝蓋。

12.      步態如何？

三、實驗室檢查

包括x光、肌電圖、神經傳導速度檢查(nerve conducting velocity, NCV)、脊髓攝影、電腦斷層掃描等。在看病人時，多半靠病人的主訴、臨床症狀，再加上理學檢查，對於可能的診斷就已大致心理有數。這些檢查項目，只能用來證實我們的診斷，而不可以它作為診斷的主要根據。亦即下診斷之前，一定要看到病人，不能單靠其中任何一項檢查來作診斷。舉個簡單的例子，比方說有人感到肩膀及後上背痛，照了一張x光片，就有人告訴他說是頸椎退化性關節炎；但等到真正看到病人後，才發現是冰凍肩(frozen shoulder)，而不是頸椎引起的毛病。

根據台大醫院復健科的一項統計顯示，在所有造成下背痛的原因當中，年輕人(指39歲以下者)以椎間盤脫出及肌肉緊張所導致的背痛最多。而中老年人(指40歲至60歲以上者)則以脊椎骨關節炎居首位。僵直性脊椎關節症患者多為二十多歲的男性。脊椎側彎者也以年輕人居多；若發生在老年人，則多為脊椎骨關節炎的續發性變化。脊椎壓迫性骨折及脊椎前滑症，其發生隨年齡層的升高而增加；但椎間盤脫出及肌肉緊張，却隨著年齡的增加而減少。

參、               個論-坐骨神經痛的鑑別診斷

根據前述統計，在求診時，椎間盤脫出(簡稱HIVD)的患者約有86%有坐骨神經痛(sciatica)，脊椎骨關節炎(簡稱OA)患者則為52%，且此二種病症所發生的坐骨神經痛為單側性，可能為兩側輪流發生，但絕少兩側同時發生。另有一種疾病稱作脊椎前滑症，在求診時約87%的病人有坐骨神經痛，且其中四分之三以上是兩側同時發生。所以遇到兩側均有坐骨神經痛的病人，宜先考慮脊椎前滑症，特別在上了年紀的病人尤然。

另就單側的坐骨神經痛而言，HIVD與OA的鑑別診斷大致如下﹕

必須注意的是，以上所列之鑑別診斷依據，都可能有例外，也都不是絕對的。只能作為臨床診斷的參考。就其初發病年齡而論，三十歲以前的sciatica也有可能是OA，例如舉重選手等。而四十歲以後發現的HIVD往往很久以前就有症狀，也許經提醒後，病人會說從年輕時就常”閃到腰”。一般來說，年紀在四十歲以後，較不會發生椎間盤脫出，因椎間盤逐漸脫水(dehydration)、萎縮。而在三十至四十歲之間，HIVD及OA二者的發生率相差不多。

肆、               個論-上背痛的鑑別診斷

上背痛的鑑別診斷，可依對稱型及不對稱型來探討﹕

一、對稱型

1.          急性頸椎關節周圍炎(Acute fibrositis or periarthritis)

俗稱的”落枕”。最主要症狀是在早上起床時突然發現頸部痛得要命，而冄任何方向活動(包括頸部屈、伸、左右轉、左右側屈六方向)都會引起劇痛。此病乃是頸椎周圍結締組織的急性發炎所引起，疼痛部位如附圖示，是一種自限性(self lmited)的毛病。但若不給藥，病程可以拖至十天；若給止痛劑及肌肉鬆弛劑，約三天就有顯著改善。

2.          緊張性頭痛(Tension nuchalgia)

酸痛由兩側後頸、肩部，一直延伸至肩胛上半段，但不會延伸至肩胛的下半段。此症的發生主要與職業或姿勢有關，除非工作時姿勢偏向某一側，否則很少不對稱發生。常發生在長時間專注於某一小範圍的工作後發生。也較常見於有精神官能症傾向、個性緊張者，特別在工作繁忙時症狀容易加劇。其治療須在了解病人的工作性質及情，除了肌肉鬆弛劑及輕型精神安定劑外，最好能給病人適當的建議，改善工作狀況。例如工作兩小時休息一下，做些簡單的放鬆工作。

3.          職業性姿勢不良背痛(Backache due to posture)

由肌肉緊張所引起，可算是職業病的一種。酸痛仍以脊椎周圍肌肉為主，較偏向中間地帶，由後頸延伸至肩胛骨下緣，其症狀晨起床時最舒服，開始工作後，疼痛逐漸加劇，愈到下午愈痛，到晚上就寢前，一躺到床上便痛得不得了，但入夜後症狀則因休息而改善。

4.          神經官能症(Psychoneurosis)

疼痛範圍由頸部至腰部，不但整個中線痛，並擴及兩邊，超過背部的一半，快到後腋線(posterior exillary line)的地方。沒有一個器質性的疾病會是這種痛法，所以若是這種痛法，以精神官能症和詐病的機率較高。

5.          僵直性脊椎關節症(Ankylosing spondylitis)

亦是由頸部到腰椎整個中線痛，但痛的範圍較窄，很少痛到兩旁。病人有晨起僵硬等關節炎症狀。值得注意的是，此病在發病後的頭兩年，並不會有活動範圍的受限，所以兩年後才會出現運動範圍的問題，而在發病四年後才可由x光片上看出輕微的變化(早期或不明顯的竹節脊椎banboo spine)。但此病若好好控制，就不會再繼續惡化。現在歐美此症已很少被提及，因為HLA-B27等檢查已使此症可以早期診斷，病人只要長期服藥(NSAID)，就不會有症狀，也不會惡化，舉止行動可一如常人。

二、不對稱型

1.          頸椎關節炎(Cervical spondylitis)

其疼痛由一側後頸部、肩胛骨內上線，延伸到肩部及上肢，且依據被壓迫神經根，按著體表的dermatone而有不同的疼痛區域。頸部只在向某二、三個方向運動時會感覺疼痛，最常見的是頸椎伸展時所引發的疼痛。頸椎關節炎在診斷時，x光只為證實診斷、評估嚴重程度及預後結果之用，不能作為主要診斷依據。如病人有頸椎關節炎症狀，x光照起來却毫無發現，就要考慮是否有脊髓腫瘤的可能。

2.          冰凍肩(Frozen shoulder)

俗稱五十肩。其疼痛的範圍可由後頸、肩胛上緣、肱骨上端直延伸到肘，但不會低於肘部以下。同樣的疼痛亦可出現於肩胛棘上肌的肌腱炎(supraspinatous tendinitis)，但棘上肌腱炎肩膀的活動範圍(Range of motion)正常，且上臂往兩側外展平舉後突然放下時，會產生疼痛，可作為鑑別診斷的依據。冰凍肩由疼痛開始到出現活動範圍的受限制，約需2-3個月的時間，所以病人若在疼痛開始的早期求診，可還沒有冰凍肩的跡象。此時若要診斷，可以測病人的肩肪運動，在各動作範圍做到極限時(terminal range)，病人若感到疼痛，可能就是冰凍肩的開始。

3.          急性、慢性肩胛肌拉傷(運動傷害)

此為附著於肩胛骨的肌肉拉傷，在肩胛上方(斜方肌覆蓋處)及肩胛骨等處，於肩膀做外展動作(shoulder abduction)時最痛，有時併有肩胛骨的劈叭聲。此病的發生與運動有關，問診時可問問病人是否從事投擲的運動。

4.          神經官能症

假若病人只有一邊痛，且由上到下，痛及整個半邊，則多半是神經官能症，很少疾病會有這樣的痛法。

伍、               個論-中背痛的鑑別診斷

中背痛(middle back pain)係指痛的範圍在肩胛骨橫中線以下至肋骨後下緣以上的背痛，亦可分為對稱及不對稱兩型﹕

一、對稱型

1.          壓迫性骨折(compression fracture)

是中背痛最常見的原因。常發生在年紀大的人，不小心滑倒，腎部先著地，造成T11,12, L1的脊椎骨折。若病人原先就有骨質疏鬆的現象(osteoporosis)，則骨折也可能發生在T6,7,8等較上層的脊椎。一般而言，病人年紀愈大，則傷害到上層脊椎的可能性也愈大。病史常是病人在跌倒後，突然不敢動，有劇烈的背痛，即使有人要幫他上下床也必慢慢地動作。在症狀上，痛的部位常會沿著肋間神經向外、向前放射(如圖1)。其分佈恰似一般人所帶的腰帶一樣，視骨折部份之高低而不同，病人有時會有右上腹或左上腹的疼痛，有時甚至會像骨痛，或者有時會延伸至下腹或鼠蹊部(inguinal area)，診斷時若弄錯神經分佈部位，而只照腰椎的x光，則會因腰椎的x光正常而疏忽了正確的診斷。壓迫性骨折的背痛多半是對稱性，也就是前楔狀骨折(anterior wedge compression fracture)，理學檢查有時可摸到脊椎有不正常之急前彎(Acute angle)(如圖2)；但假如病人跌倒時只有單側的腎剖著地，亦可能發生單側楔狀骨折(lateral wedge compression fracture)，那就只有單側的背痛了。

2.          原發性或轉移性腫瘤(Primary or metastatic tumor)

轉移性腫瘤最常發生的位置仍以胸椎為最多，當然也可能發生在頸椎或腰椎，但相對較少發生。其疼痛亦沿神經走向，會向外、向前放射，其分佈與壓迫性骨折極為類似(如圖3)。唯一不同的是腫瘤經常有敲擊痛(knocking pain)，可作為與壓迫性骨折的鑑別診斷。假如只有一邊的脊椎被侵蝕，則疼痛亦可能是單側性的，但絕大多數仍為兩側同時發生。另外x光在診斷上也是很好的工具。

3.          脊椎結核症(Spine tuberculosis)

脊椎結核症也有敲擊痛，但與脊椎腫瘤不同的是它往往同時波及到上下連接的2至3個脊椎，所以痛範圍較寬，亦會沿肋骨橫向散射，但較不會超過中腋線(midaxillary line)，很少痛到前面(如圖4)。X光初期可見椎間盤被侵蝕，椎間距變窄(如圖5)，接著緊鄰的椎體受到侵蝕，呈現不規則的骨質溶解(osteolytic)現象(如圖6,圖7)。有時椎體兩側並可看到紡錘狀的膿瘍(如圖7)。脊椎結核的治療較單純，有時單用抗結核藥物就有效，所以診斷很重要，只要腦海中有想到這個病，就容易診斷。

4.          棘間靱帶拉傷(Interspinouo ligament sprain)

痛的範圍很小，只限於棘間(如圖8)，有明顯相當固定的壓痛部位(constant definite tenderness)。有時因炎性反應會波及上下脊柱棘突，所以也可能在那裡有壓痛，但最痛的部位仍在棘間。棘間靱帶拉傷的病人有個特徵，就是軀幹後彎比前彎更易疼痛，所以病人無法仰睡，仰睡時會呼吸困難，聽起來有點像神經官能症(psychoneurosis)，但在棘間有明顯的壓痛即可做為鑑別診斷。此病的治療很簡單，局部注射副腎皮質荷爾蒙即可；但若病人壓痛位置在反覆檢查時上下沒有一定，則最好不要隨便射，可再觀察一陣子看看。

5.          僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)

此症疼痛的範圍較狹窄，但會沿脊椎上下放射(如圖9)，脊椎的活動範圍明顯受限制。此病的發生約有60%由下背開始，20%由頸椎開始，只有不到20%的病人是由胸椎開始發病。病人在開始時會有明顯的關節炎症狀，常在半夜痛醒，或在清晨醒來時最痛，約2年後才會有脊柱活動範圍受限，約4年後才可能有x光的變化。X光常有的初期變化是一種上下生長的”骨刺”(如圖10a)，此與脊椎骨節炎見的橫向骨刺不同(如圖10b)。有時病人由腰椎開始發病，數年後延伸至頸部，以厲害的後頸痛為主要症狀，此時若只照頸部，看不到脊柱的變化，就可能會誤導診斷。

由於x光變化出現得慢，此病診斷往往需靠經驗，當有懷疑時，可用HLA-B27，或以其對藥物的反應來診斷。真正的僵直性脊椎關炎對藥物(NSAID)治療的反應非常好，但一停藥後沒多久又開始痛，此點可作為診斷之參考。

二、不對稱型

1.          急性背肌拉傷(Acute paravertebral muscle strain)

其痛的特點是會沿著肖柱側長肌上下放射，不痛到旁邊(如圖11)，有明顯的壓痛點，也有肌肉痙攣。理學檢查可見病人向前彎腰時痛，且兩邊脊柱側長肌外表不對稱。至於與早期椎間盤脫出的鑑別診斷，由於背肌拉傷也會造成伸直腳舉高(SLRT: straight leg rising test)異常，所以可請病人仰臥，兩膝伸至胸前，再以手抱膝作蜷曲狀(如圖12)，此時按病人膝蓋，使他的身體向兩側滾動，若為背肌拉傷，則病人滾向某一側時會痛，而椎間盤脫出的病人則不會。或病人坐時以腰為軸，固定下半身做上半身的旋轉動作(如圖13)，亦可作為鑑別診斷之參考。

2.          脊椎側彎症(Scoliosis)

為局部性鈍痛，痛的範圍常涵蓋肩胛骨下半，且只痛一邊(如圖14)，在久坐或站久後症狀較明顯，在青少年則常是上課後發作，看來有點像是因工作或上課引起的精神官能症。檢查一定要看整個脊椎架構是否平直，且要請病人拉起衣服、彎腰，看兩旁肌肉是否稱(如圖15)，千萬不要因為對方是年輕女性，會害羞而省略此檢查，以免做出錯誤的診斷。

陸、               個論-下背痛的鑑別診斷

一、對稱型

1.          職業性姿勢不良腰痛(Backache due to posture)

痛的範圍沿兩側脊椎側長肌(paravertebral muscle)向下放射成扇狀，但中線的脊椎本身不痛(如圖16)。其發病特徵是在傍晚或晚上剛躺下時痛得最厲害，但睡著後就沒事了。彎腰或早晨剛睡醒時最舒服。此病在經常坐辦公桌、半彎腰或重勞動的人較常發生，如護理人員、交通警察、銀行點鈔員、卡車司機、碼頭工人等，可算是職業病的一種。

2.          僵直性脊椎關節炎(Ankylosing spondylitis)

疼痛沿脊柱中線上下放射，於後腰部主要痛在兩側薦、腸骨關節處，範圍很小，很少痛到前面或兩邊(如圖17)。

3.          脊椎前滑症(Spondylolisthesis)

脊椎前滑症最常發生的剖位是在第4、5腰椎間，常痛在後腰兩側、向腎部及兩大腿後側放射，但很少痛到膝關節以下(如圖18)。在檢查若讓病人身體向前彎，則由前滑量的減少，反而會使病人覺得比較舒服。這是與其它原因的下背痛迥異之處。又本病約3/4以上的病人是兩側同時發生，所以假如病人一開始就是兩側的下背痛，又一直痛到後下方去的，尤其在站久或走久後症狀轉劇，首先就要想到脊椎前滑症。在觸診時，沿著脊椎往下摸，至前滑的部位會有好像被”卡住”的感覺(如圖19)。

4.          腰椎骨關節炎(OA of lumbar spine)

疼痛由腰部向左右水平放射，但不會超過兩側腋中線到前面(如圖20)。病人多半會指著後腰痛，且向兩邊比。其特徵是坐久、站久後會痛，睡到天快高或剛醒來時最痛。X光可見朋刺的形成。但需注意骨刺的長短與疼痛的嚴重度並不成正比，而是與疾病的長短有關，此乃因骨刺係關節炎的結果，而非原因。骨刺本身也不會引起坐骨神經痛，只有在壓迫到坐骨神經才會發生。四十歲以後的人常會有腰椎的骨關節炎，別以女性為多。

5.          尾椎骨折或慢性關節炎

疼痛侷限在尾椎，有時會向陰部或會陰放射，且有壓痛(如圖21)。其原因多半是病人跌倒時臀部先著地，經過一段時間後(可長達數年)所形成的慢性關節炎。但若是在跌倒、腎部著地後馬上痛，則可能為尾骨挫傷(contusion)或尾骨骨折，而非尾骨關節炎。此症的發生率女多於男，因為女性的骨盆寬，恥骨夾角較大，較易使尾椎露出而受傷。病人常有兩個典型症狀﹕一是坐時只敢上身向前傾斜坐，或只敢斜歪著用一邊的臀部坐著，看起來很”正襟危坐”的樣子，但不敢像一般人把靠在椅背上，舒舒服服的坐；二是病人在骨盆膜(pelvic diaphragm)收縮，或會陰部用力時，例如解便時，或兩腳用力夾緊時，疼痛會加劇。

其治療是給予熱敷，並加上非類固醇抗炎劑(NSAID)，且最好再避免慢性的持性刺激，不要再碰傷，則約3至6個月後可痊癒。藥物只需服用至疼痛減輕即可，倒不一定要給足六個月。

二、不對稱型

1.          椎間盤脫出(HIVD)

其鑑別診斷見前面敍述。其下背痛會沿脊椎旁肌往上放射，而其疼痛散佈區域則需視所受傷害的部位而定。

2.          腰椎骨性關節炎(OA of lumbar spine)

其鑑別診斷見前述。此症較少有明顯的脊椎側肌痙攣，腰往前彎時亦較不痛。

3.          腰肌拉傷(Low paravertebral muscle injury)

疼痛會沿脊柱側肌向下擴散至臀部(如圖22)，除非有內腹斜肌或外腹斜肌的傷害，否則不會痛到前面。此症的特點是任何時候動起來都痛(pain on motion)，不論腰前彎或轉動都會引起疼痛，但靜止時就不會痛。檢查起來有局部壓痛點。

4.          腸薦骨關節炎(iliosacral joint arthritis)

又稱sacro-ilitis。疼痛侷限於腸薦骨關節的部位，單側發生(如圖23)。走路會使疼痛加。X光可見薦腸骨關節有骨性關節炎的變化。同樣部位的疼痛若兩側同時發生，則要懷疑有僵直性脊椎關節炎的可能。腸薦骨關節炎的癒後比僵直性脊椎關節炎好，多半用非類固醇抗炎劑治療一段時間後症狀就會緩解，且好了之後不易再復發。

5.          腰椎薦骨化(lumbar sacralization)

(如圖24)第五腰椎的棋突生長過度，磨擦到骨所產生的炎性反應。X光可見第五腰椎的橫突增生，其前端與薦骨交接處有白白的炎性反應。

柒、               腰背痛的治療

成功的治療端賴正確的診斷。背痛的治療有個大原則，即治療必須因病、因人而異，絕無一成不變的方法。

一、椎間盤脫出的治療

原則上，只要能拉開椎間距離，固定夠久的時間，椎間盤便會自動收縮、緊，一旦症狀解除後病人必須懂得如何適當地保護背部，只要保護得法，約半年左右就可以好起來。所以對病人的教育是很重要的，醫師有責任教導病人如何保護自己的背部。

1.          急性期

甲、休息

乙、止痛解痙藥

丙、牽引(牽引的目的不只強迫病人臥床休息，也可以使椎間距拉開，讓突出的椎間盤縮回。根據國外的研究報告，牽引力假如大於45公斤以上，x光檢查便可發現椎間距變寬。在國內的研究則約用病人體重的一半的牽引力，便可產生效果。

背痛的治療很少會藥到馬上病除，其治療的期間，大致而言疼痛約需四週，麻感約需六到八週，肌力減退則需二至三個月，才會有80%的病人逐漸好轉。且痠麻在治療四週左右，亦即疼痛己緩解後，往往會感覺更明顯，患者會感到比治療前更麻。所以在治療之初，須先向病人解釋清楚，以取得病人的耐心合作，治療才會有效果。若到了預期的時間症狀仍未緩解，則需重新評估病情，以免誤診。

2.          舒解期

l          避免彎腰、抬重物、跳躍、舉重等不良姿勢，至少半年以上。

l          運動﹕正確姿勢的仰臥起坐訓練，脊柱姿勢矯正運動。尤其仰臥起坐，是最基本的運動，它一方面可以加強腹肌的力量，增強其緊度以增加腹內壓，進而減輕背部肌肉的負擔；另一方面，它可以減少脊椎的過度前凸，對椎間盤脫出的治療極為有利。

3.          治療期間

l          痛﹕約治療二至三週後可減輕，四週後逐漸消失；

l          麻痺感﹕治療六至八週後逐漸消失；

l          肌力減退﹕治療三個月後逐漸恢復；

4.          正確的背部保護方法

正確的站姿﹕

l          應使重心經耳垂、肩膀、股關節、膝關節，落於外足踝稍前方，切忌彎腰駝背。

l          不要站太久，若需長久站立時，可用兩脚輪流站，或一腳跨在椅子上，或將臀部靠在桌沿，或將腳踩在腳墊上，可減低脊椎的前凸度。

正確的坐姿﹕

l          坐在有靠背的椅子，要把臀部盡量往後挪，坐到底。椅子太高時，可拿東西墊在脚下，或採雙腿交叉的坐姿。最忌坐在椅子邊緣、挺直腰桿而坐。或坐在椅子前緣，又向後靠背，整個脊椎下方懸空的坐姿。也不要坐那種往後靠時靠背會向後傾斜的椅子。

l          駕駛時，應儘量將背部及腰靠在座椅上，並調整座位與腳踏板的距離，應使坐時膝關節能彎曲為佳。

正確的臥姿﹕

l          仰臥時雙膝下可放一枕頭或一卷小棉被，以減少腰椎前凸。俯臥時則應在腹部及腳踝下方墊枕頭。

l          床舖應軟硬適中，最好是在木板床上加一個四吋厚的海棉床墊。

日常生活中背部的保護﹕

l            絕對不要彎著腰做事情，若需彎腰時，最好也將膝關節彎起來。例如在刷牙或打噴嚏時，最好能將膝蓋打彎。

l            攜帶物品時，應儘量靠近身體，並拿在腰的高度。不要一次拿太多…

5.          椎間盤脫出症的手術治療

l          適應症﹕

Ø  劇烈疼痛

日夜持續三天以上，無法用以上的方法緩解時。

大部份的椎間盤脫出，只要給藥並躺床休息，注意日常生活姿勢，多半都會好轉。假如仍日夜連續痛三天以上，則椎間盤可能已經破裂，這種情形就必需開刀治療。

Ø  明顯的神經壓迫症狀

如出現肌無力、肌萎縮、大脚指伸展測驗異常等，若靠牽引，可能很難恢復，即使暫時恢復也很容易再發。這表示椎間盤脫出的情況較為嚴重，即使手術也可能需要很長的時間才能好轉。這種情況建議要早點接受手術治療。

Ø  患者職業不允許長期休息者

有的時候患者的工作或生活背景完全不允許長期休息。但要患者接受手術前，要好好和患者解釋清楚，以免造成日後的糾紛。

l          手術治療的缺點﹕

因為手術本身對脊椎來說也是一種傷害，椎間距會逐漸變窄，且有炎性反應，所以大約在二、三年後，會變成骨性關節炎。因此背痛在開刀後的2-3年間很容易復發，只是痛的方式也許會有所改變。這是我們在建議病人開刀時所應注意的。

二、脊椎骨性關節炎的治療

骨性關節炎的治療大抵與椎間盤脫出的治療類似，所不同的是關節炎治療時，在症狀緩解後，仍須有規律的經常做運動。

1.          急性期

Ø          解痙抗炎藥

藥物治療至少需四週才可以慢慢停藥。

Ø          熱療

促進循環，可緩解疼痛和痙攣。

Ø          牽引

2.          舒解期

Ø          避免彎腰、抬重物、跳躍、舉重等不良姿勢。

Ø          運動﹕必需經常定期做身體各部位的活動。

3.          治療期間

Ø          OA的脊椎如同老爺車，治療後就像老爺車進廠大修一樣，不可能就變成新車，使用一陣子還是會再出毛病，所以保養仍然很重要。OA治療後的脊椎應避免過度或不正常的工作負荷，但也不能完全不動。所以其原則是不動不好，過動也不好。應避免太過劇烈的活動就好。

4.          正確的背部保護方法

Ø          椎間盤脫出的方式。見前述。

Ø          因為和重量承受有關，若是體重過重的患者要建議減重。

5.          脊椎骨性關節炎的手術治療

Ø          適應症﹕

n          有明顯的肌無力、肌肉萎縮

n          脊椎呈現明顯的不稱定(instability)

Ø          手術缺點﹕

n          骨融合法(bone fusion)後，因脊椎沒有關節，自然也就不會OA，但會增加其相鄰上、下椎體關節的負擔，加速其退化，所以約經二、三年後便又會產生新的OA及背痛，且可能比之前的更痛、更難治。故骨融合法只有在符合以上兩種適應症時才能使用。

三、脊椎前滑症的治療

其主要治療有二﹕一是牽引，二是仰臥起坐運動。因脊椎前滑只要把椎間盤拉開，滑出的椎體便會回縮而復原。且由於病人彎腰不會痛，所以可在治療一開始便同時做仰臥起坐，以避免復發。平時姿勢保養的大原則是儘量避免脊椎前凸。至於嚴重病例，用前述方法無效時，則可考慮使用脊椎癒合手術治療。

四、脊椎壓迫性骨折的治療

1.          臥床休息

Ø          對沒有神經壓迫症狀者而言，在受傷之初，應先臥床休息10-12天。但臥床時間最好不要超過二週，以免骨質疏鬆(osteoporosis)而惡化，或增加其它併發症。

2.          止痛解痙藥

Ø          約需三個星期，痙痛通常會在一個月內消失，藥物用至病人不感覺疼痛便可停藥。假如疼痛一直不好，則表示可能壓迫性骨折仍不斷發生，一直在進行中，此時也許要考慮其它的治療方法。

3.          穿背架

Ø          約需三個月。因骨折本身需兩個月左右才會癒合，再多穿一個月以增加其穩定度。假如骨折後脊柱的前彎度(angulation)很大，則可能需終生穿背架。

4.          日常生活中背部的保護

Ø          原則是絕對不能彎腰抬重物，像搬沙發、拿洗臉盆、抱小孩之類的動作。

五、僵直性脊椎關節炎的治療

只要早期診斷，好好地治療、照顧，此病根本不會成為問題。其主要治療方法有三﹕

1.          解痙抗炎藥

Ø          藥一定要吃到完全沒有自發性的痛(spontaneous pain)為止，所以初期治療過一段時間之後，藥量便可減輕至維持劑量。一般說來，此症的活動期為5-10年，過了這段時期也許就不會再惡化。只有在脊椎已產生融合硬化(stiffness)的病人才需要再加上水療和柱柔軟操等治療。

2.          水療

3.          脊柱柔軟操

六、背肌拉傷的治療

1.          休息

2.          解痙止痛藥及抗炎藥

3.          受傷一至二日後可開始熱療或水療

4.          按摩

Ø          應先由周圍地帶先按摩，待組織液疏通之後，再摩病灶部位。但若有局部腫脹，則應由腫脹周圍處先按摩。

5.          柔軟體操

七、姿勢不良性背痛的治療

1.          解痙止痛藥

2.          熱療、水療

3.          按摩

4.          定期做放鬆性體操

Ø          工作至少每2小時要起來做放鬆身體或柔軟運動2-3分鐘。

5.          換工作

Ø          或許這才是最根本的治療。