小沙吉醫師的部落格

臨床問題 —

雖然有不同的疾病, 但是最主要的就是上呼吸道或下呼吸道的感染﹕

肺臟

嬰兒會有輕微的呼吸窘迫。而且會增加呼吸道的感染, 像是有慢性咳嗽還有吐出濃痰的現像。而且通常是從早到晚痰愈來愈多, 就和抽箊的人一樣。

患者有氣管擴張症在聽診時會聽到爆裂聲(crackles), 有時會有哮鳴聲(wheezing), 感覺就像是得了氣喘一樣, 這個情形在小朋友更容易發生。

一般在胸部X光和胸部電腦斷層可以看到輕微到中等程度的過度充氣現像。也可能可以看到圓柱狀或囊狀的氣管擴張現像, 即使是在孩童也會有。大部份是影像在肺中葉和下葉, 或是舌葉的地方。在統計上, 有先天性纖毛運動異常症的成人百分之百都會有氣管擴張症, 而小孩則是大約50%。

(Kartagener's syndrome患者的胸腔電腦斷層圖, 白色箭頭指向一個擴張的氣管, 黑色箭頭可以看到右胸有許多白色的小結節(細支氣管擴張), 或是白色Y字型(橫切的細支氣管擴張), 圖片來源﹕radiographics.rsna.org)
 

做肺功能檢查時會發現有輕度到中度的呼吸道阻塞, 用氣管擴張劑的後反應則個體差異很大。

由於肺的纖毛活動不佳, 無法有效將痰或分泌物排出, 容易有肺部感染的情形, 常見的菌種和一般肺炎差不多, 以Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus為主, 以及少數會有Pseudomonas aeruginosa的感染。

鼻竇炎

 小朋友可能會經常有鼻塞的現像。但是一般感冒的頻率和嚴重度和正常的小朋友差不多。

大部份的先天性纖毛運動異常症患者都有慢性鼻竇炎的情形(器官轉位患者約20-25%有慢性鼻竇炎), 發生的部位以上頜竇, 篩竇, 和額竇(雖然大部份的患者額竇都沒有發育, 所以講話會有鼻音)為主。

另外要注意的是, 因為長期的慢性鼻竇炎, 所以患者也常常會被慢性的頭痛所困擾。

(鼻竇CT顯示鼻竇炎和鼻甲肥厚;圖片來源﹕www.doctorsky.cn)

中耳炎

 許多患者會有慢性的分泌性中耳炎(SOM), 而且還會經常發生急性惡化的情形。更糟的是往往最後都會併發傳導性聽力喪失的情形。

中樞神經系統問題 

有部份的先天性纖毛運動異常症患者會發生水腦的現像, 可能和室管膜的纖毛不活動有關。

不孕症

男性患者因為精子尾巴的活動力太差, 所以經常是不孕的。而在女生方面呢？根據統計成功完成懷孕到生子的比例也不到一半。

診斷 — 

接下來, 讓我們探討一下這個primary ciliary dyskiniesa(immotile-cilia syndrome, "先天性纖毛運動異常症")要如何診斷呢？

Nasal nitric oxide (nNO: 鼻腔一氧化氣)

此症的患者去測量鼻子呼出的一氧化氮量是極少或根本沒有, 算是一個還不錯的用來排除先天性纖毛運動異常症的好方法。因為根據目前的報告大約是97%的敏感度和90%的特異度。不過還有其它的疾病有時也會有超低鼻腔一氧化氣的情形(例如﹕cystic fibrosis), 所以還需要再做其它的檢查以確定診斷。(患者會有超低鼻腔一氧化氣的原因, 一開始大家以為是本病患者鼻腔一氧化氮合成酶活性較低的關係, 不過經過進一步研究發現事實並非如此, 所以原因尚待進一步的研究報告。)

Measures of mucociliary clearance (MCC: 測量鼻腔黏膜纖毛清除能力)

理論上測量黏膜纖毛清除黏液的能力, 把黏膜纖毛組織取出來，然後在實驗室中計算它把黏液推動的速率似乎是滿直覺又可行的方法, 但事實上要準確的測量卻是不太容易。因為它牽涉到不同的變數。像是溫度, 濕度等。又可能是鼻子黏液分泌問題？還是黏膜纖毛活動問題？而且有的細菌分泌的毒素就可以讓鼻纖毛不動了, 變數實在是太多了。  

目前測量的方法是吸入霧化並添加放射性99Tc的膠質白蛋白(colloid albumin tagged 99Tc)。然後在二小時, 24小時的時候測量肺裡的放射活性。在測量時被咳嗽咳出的量也要統計，因為有可能有部份的試劑在吸入時就被咳出了。 這個測試理論上只能用在成人或大於5歲的小朋友身上。有大型研究顯示這個測試方法用來診斷先天性纖毛運動異常症比測量鼻子的一氧化氮還準確。

除了上述的方法外, 有人利用更簡單的方法來測量鼻黏膜纖毛清除黏液的速率, 不過相對來說準確性就差很多。像是將染料或是有甜味的糊精放在下鼻胛的位子, 再來測量喉嚨出現顏色或是感到甜味的時間。

(圖示纖毛推動黏液的樣子, 一般來說, 在鼻腔內的黏液與一些黏在裡面的髒東西會被推到咽部然後再被吞到胃裡面。所以把顏料或有味道試劑點在下鼻胛, 正常會被推到咽部而在喉嚨會看到顏色或嘗到味道。圖片來源﹕ www.kartagener.ch)

Biopsies 

病理檢查的方法是先取出織組, 再利用顯微攝影機觀察纖毛在共振情形。取樣的位子包括氣管, 咽喉, 或是鼻腔下鼻胛。只是取出病理切片時運送要快速以保持纖毛的活性。隨著科技儀器的進步, 此種方法的臨床實用性與日俱增。

另外, 利用電子顯微鏡也可以發現這些纖毛在超顯微結構上的病變。大部份可以觀察到缺少了所謂的dynein arm(一種和纖毛運動有關的高分子量蛋白)。不過仍有大約10%~20%的纖毛不會動但在電子顯微鏡下看不到什麼結構上的異狀。

(纖毛細胞的電子顯微鏡圖; 圖片來源﹕ www.kartagener.ch)

(正常電子顯微鏡下纖毛橫切面與結構圖; 圖片來源﹕ www.kartagener.ch)

(Kartagener's syndrome的纖毛電子顯微鏡橫切圖, 可以發現它的dynein arm不見了。圖片來源﹕www.medscape.com)

Assays for cellular rotation 

利用纖毛細胞的旋轉能力來診斷。如果纖毛是會動的, 那在單細胞狀態會使得細胞做旋轉的活動。首先利用刷子把下鼻胛的上皮細胞取出, 再放入培養皿裡養上幾個星期。細胞培養皿要加入鏈酶蛋白酵素來把細胞一個一個分開, 再加入抗生素防止細菌生長。經過數天以後, 纖毛細胞上的舊纖毛會脫落且長出新的纖毛, 健康的纖毛會活動而帶動細胞的旋轉, 反之若纖毛不會動, 細胞就不會旋轉。這種方法可以用來區別纖毛不動是先天或後天的。也就是說是原本長出來的纖毛就不會動？或是本來會動, 因為某些因素才使得纖毛不動。

Genetic testing 

基因檢測DNAI1和DNAI5在目前的技術上已是可行的方法。如果測出來這兩個基因有, 那就是確診了。但如果只帶有其中一個基因, 則需要其它的檢查來輔助診斷。

Other tests 

定期追蹤

比較建議每次追蹤時都要做肺功能量計(spirometry)檢查。定期胸部X光檢查可以用來觀查肺部的變化。若是一開始要檢查有無肺實質的問題, 像氣管擴張, 可以安排高解析度電腦斷層檢查。

處置/治療

 治療還是要根據每個人症狀而定。建議每天都需要做拍痰的動作。一些化痰藥, 像是acetylcysteine雖然沒有大規模研究是否有幫助, 不過可視情況嘗試使用, 特別是當反復的呼吸道感染一直發生的時候。

此外, 建議在輕微的呼吸道感染症狀就要開始使用抗生素治療。也建議流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗都要施打。想當然, 抽箊是會造成肺部的傷害更嚴重, 千萬不可抽箊, 若已有箊癮要快點戒掉。若有必要, 像是中耳炎或是鼻竇炎可用外科手術治療。但在氣管擴張症方面則很少需要用外科手術來治療。若肺臟損傷過大, 有機會的話還是得要進行肺臟移植才行。

結論

器官轉位的人, 原則上可以和正常人過著相同的生活。但如果發生上述的症狀時, 要想到有可能相關的疾病, 和需要做相關的檢察和追蹤與治療。