(感謝快樂小藥師提供的訊息)

 

 有關第二型糖尿病患者口服降血糖藥物, 美國醫師協會The American College of Physicians (ACP)發表了治療準則, 主要的重點如下﹕

http://guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=35257

1. 患者診斷為糖尿病後, 建議在給藥之前, 先儘量讓患者嘗試生活習慣的改變, 例如飲食控制, 運動, 減重。

不過小弟行醫生涯雖然也不算很久, 但是遇到的糖尿病患者應該也不下千人了, 靠這些改變來達到解除糖尿病危機的一隻手就數得出來。而且都是年輕的大胖子, 經由運動瘦身後才有這種成果, 需要異於常人的恒心與毅力啊! 

目前為止還沒有一個建議的給藥時機, 是要讓患者去嘗試生活習慣改多久才開始決定用藥?一個月?二個月?三個月?目前沒有答案, 反正就是視每個患者的情況, 讓醫師和患者討論出一個最適當的時機, 讓患者能避免糖尿病造成的風險和併發症, 包括大血管疾病和小血管疾病...等。而血糖控制的目標值, 雖然建議是要達到糖化血色素7%以下, 但這只是個參考值, 並不是每個患者都要以7%為目標, 實際要降到多少才好, 還是由醫師依每個患者的情況來做出最佳的判斷。

2. 美國醫師協會(ACP)建議, 對於大部份的第二型糖尿病患者, Metormin是很適合當作第一個降血糖藥物的。(有關Metformin可以參考另一篇文章(-->連結<--);)

其實糖尿病的藥物有相當多的選擇(可以參考快樂小藥師的整理), Metformin會被選為第一個使用的藥物, 並不全然是考量它的降血糖能力, 還包括它比較不會造成體重增加, 它可以降所謂"壞的膽固醇:LDL", 也可以降三酸甘油脂, 還有比起另一類sulfonylureas, 可以多降一點點死亡率, 和它的價格較便宜....等多因素有關。其實說穿了, 最大的原因就是基於財政考量和較安全(比較不會發生低血糖), 如果沒有禁忌症(例如腎功能不佳,嚴重肝病, 酒鬼, 心衰竭, 血液動力學不穩定..), Metformin還是應該當成在生活習慣控制後, 第一個使用的降血糖藥物。

一般而言, 使用一種降血糖藥物三個月後, 可以期望糖人血色素降低約1%, 考量不同的糖尿病藥物可能有不同的副作用, 也應該在處方時記得和患者說明, 像是Metformin會有腸胃道的副作用, sulfonylureas會有低血糖的問題, TZD(thiazolidinediones)目前研究可能和心衰竭有關。在合併用藥方面, Metformin也是很適合和各種其它降血糖藥物一起合併使用的。

3. 合併兩種降血糖藥物方面, 其實截至目前為止併沒有發現哪兩種藥物的組合是最好的, 只有部份的研究證明Metormin很適合和其它任何一種降血糖藥物合併使用。合併使用藥物除了降血糖的效果會增加以外, 也別忘了副作用也會一起增加, 看是加上哪一種降血糖藥, 就是增加那一種藥的副作用, 也應在處方藥物時需和患者討論。雖然學理來說, Metformin使用後, 要加上哪種藥物比較少?目前是沒有一定, 但是基於財政考量, 因為sulfonylureas比較便宜, 所以大多數的情況下, 會考慮使用sulfonylureas當作是第二顆降血糖的藥物。

 

其實這些共識在近幾年似乎沒有多大的改變, 可能也是因為雖然新藥不斷的被開發出來, 但是在效果上並沒有特別的突出, 而且通常新藥的藥費都相當的驚人, 再來也有可能是新藥的大型研究報告可能也還不夠多, 所以也還沒有辦法明確的證實新藥有比這些老藥好到需要讓民眾花大錢來使用(在醫療都要自費的國家的考量), 不過在台灣因為健保制度的關係, 可能用藥的選擇其實會隨著健保政策的改變而改變, 更可笑的是, 因為審查制度的不同, 北/中/南台灣的給藥準則也會不儘相同。不過身為小老百姓好像也無法改變什麼, 只能儘力而為了。

總之, 還是在處方藥物時, 還是要好好和患者溝通, 如果患者沒那麼想要和醫師溝通, 那就是依照臨床醫師的判斷, 視患者的情況, 為患者挑選最好的治療方式。

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