高血壓 HYPERTENSION
大原則 General Principles
定義 Definition
  •  血壓升高到某個程度, 會造成目標器官(target organ)的的許多血管床發生損傷的風險增加。這些器官包括視網膜, 腦, 心臟, 腎臟, 和大動脈。
分類 Classification
  • 正常的血壓,定義是<120/80mmHg;此時不需藥物的介入。
  • Prehypertension: 血壓在120~139/80~89; 在這個時期如果沒有其它的相關疾病, 像是糖尿病, 或上述目標器官(target organ)損傷, 則可以再持續6個月的非藥物治療,。如果都無效, 或是有糖尿病或目標器官(target organ)的問題, 則需要藥物的介入了。且應鼓勵患者調整生活方式。
  • Stage 1 (140~159 / 90~99 )和stage 2 (>160 / >100), 則需要藥物治療加上生活調整。
  • >180 / >110 mmHg, 需要兩種以上的藥物同時控制, 以及更頻繁的追踨。
  • 200 / 120 mmHg以上者, 需要立即的治療, 若是已經出現目標器官症狀時, 應住院治療。
  • 高血壓危象(Hypertension Crisis)包括Hypertension EmergenciesHypertension Urgencies.通常是發生在之前有血壓升高的患者, 但也有可能發生在正常血壓的人身上。高血壓危像(hypertension crisis)不單單是因為它的血壓數值很高, 還有它進展的速度快到人體的調節機制是來不及去適應的。
    • Hypertension Urgencies: 大幅的血壓增高, 一般舒張壓會到達大約120~130 mmHg, 發生在大約1%的高血壓患者身上。Hypertension Urgencies(ie. 比stage 2 更高, 高血壓視盤水腫, 進行性目標器官(End Organ)的併發症或損傷, 手術前後的高血壓(perioperative hypertension)), 都應在數小時內要將血壓低才行。
    • Hypertension Emergencies:(包括加速型的高血壓(accelerated hypertension)), 定義是收縮壓超過210 mmHg, 舒張壓超過130mmHg, 伴隨有頭痛, 視力模糊(blur vision), 或中樞神經症狀(focal neurologic symptoms), 惡性高血壓(malignant Hypertension)則是要再加上視乳突水腫(papilledema).
    • Hypertension Emergencies需要立即的降壓以避免或減少目標器官(end organ)的損傷, 例如高血壓腦病變(hypertensive encephalopathy), 顱內出血(IntraCranial Hemorrhage), 不穩定心絞痛(unstable angina pectoris), 急性心肌梗塞(Acute Myocardail Infarction), 急性左心衰竭加肺水腫(Acute Left Ventricular Failure with Pulmonary Edema), 主動脈剝離(Dissecting Aortic Aneurysm), 進行性腎衰竭(progressive Renal  Failure), 子癎症(Eclampsia).
  • 單純收縮性高血壓(Isolated systolic hypertension) 定義為收縮壓超過140mmHg, 常發生在老年人, 一開始應先利用非藥物性治療, 如果失敗了才用藥物治療將血壓控製在140mmHg以下。要迬意的是, 應該要經常評估患者對於抗高血壓藥物的耐受性。
盛行率 Epidemiology
  • 美國約5千萬高血壓人口, 而單以55-56歲的族群來看, 演變成高血壓的機會更高達90%.
  • 高血壓患者得腦血管意外(cerebrovascular accident;CVA)的機率是正常人的4 倍。
  • 高血壓患者得鬱血性心衰竭(Congestion Heart Failure;CHF)的機率是正常人的6 倍。
  • 其它和高血壓相關的疾病有﹕粥樣動脈硬化性心血管疾病(Atherosclerotic CardioVascular Disease), 腦中風(Stroke), 心衰竭(Heart Failure), 腎功能不足(Renal Insufficiency),
病因 Etiology
  • 90%是目前找不到原因的。
  • 腎實質病變
  • 腎臟血管疾病
  • 嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)
  • Cushing syndrome
  • Primary Hyperaldosteronism
  • 主動脈臠縮(Coarctation of Aorta)
  • 其它一些更不常見的遺傳疾病造成Renal-Adrenal-Axis刺激而造成的鈉,水分滯留。
診斷 Diagnosis
臨床表現 Clinical Presentation
  • 血壓高通常是在量血壓的時候發現的, 比較少是因為有症狀了才發現。
  • 用一般的血壓劑量血壓, 應該在平靜的時候, 手臂與心臟同高, 加上選擇適當的cuff大小, 例如太小的cuff量出來的血壓會變高。
  • 至少要量兩以, 兩次中間隔2分鐘以上. 慢慢放鬆時聽到的第一聲是收縮壓(Phase I), 稱為Korotkoff sound, 當聲音消失時的血壓是舒張壓(Phase V).
  •  某些患者會聽不太到, 所以會量到變成是0mmHg, 這時如果有聽到一種悶悶的聲音時, 就是它的舒張壓(phase IV),
  • 在聽Korotkoff時, 聽診器要貼緊, 不可以隔著東西, 不然會量出一個假的低血壓。
  • 記得兩隻手臂的血壓都要量。
病史 History
  • 主要是要找看看是不是次發性的高血壓, 或是有沒有會影響血壓的藥物。
  • 下列的情況下要考慮是否是次發型的高血壓﹕
    • 發作年齡小於30歲或大於60歲
    • 在開始藥物治療後, 仍難以控制的。
    • 從一個穩定的高血壓變成難以控制的。
    • 臨床發生高血壓危症的情況。(Hypertension Crisis)
    • 非利尿劑引起的低血鉀或代謝性鹼中毒。
  • 年輕的高血壓應追蹤家族史。
理學檢查 Physical Examination
  • 主要在找出是否有目標器官(target organ)的損傷或是來自於次發性的高血壓。
  • 要注意的部份﹕
    • Carotid bruits
    • S3,S4
    • cardiac murmur
    • 神經學損傷
    • 內頸靜脈壓(Jugular Venous Pressure)
    • Rales
    • 視網膜病變
    • 不一致的脈搏
    • 變大或變小的腎
    • 是否有Cushing syndrome的特徵
    • Abdominal Bruits
實驗室檢查 Laboratory Studies
  • 除了要知道患者是否已有目標器官(target organ)的損傷外, 也是要用來當一個基準點, 評估將來用藥是否已產生副作用。
  •  最好要追蹤以下數據﹕
    • 尿液分析(Urinalysis)
    • 血比容(Hematocrit)
    • 血糖(Plasma glucose)
    • 血鉀
    • 血中肌肝酸(plasma creatinine)
    • 尿酸
    • 胸部X ray
    • 心電圖
    • 飢餓時血中膽固醇, 三酸甘油脂(檢查是否有高脂血症)
  •  用心臟超音波評估心臟功能, 或檢查是否有左心肥大, 對某些情況是很有幫助的。
監測 Monitoring
  •  血壓應在平靜時(像是休息時,未憋尿, 舒適的狀態)多次測量, 以得到最準確的結果
  •  高血壓不應該只憑一次測量就診斷, 除非它超過210/120mmHg或是有目標器官的損傷。
  • 要小心排除假性高血壓(pseudohypertension), 通常發生在老年人血管比較硬, 壓不下去, 如果cuff打起來, 用手還摸得到脈搏, 就有這個可能。
  • 在家裡或是攜帶型的血壓計可以用來評估患者真正的血壓。使用移動式(攜帶型)血壓計可在下列情況下使用﹕
    • 懷疑是"白袍症候群"
    • Prehypertension(120-139/80-89 mmHg)
    • 估評藥物
    • 陣發性高血壓(Episodic hypertension), 如果患者平均大於140/90mmHg
鑑別診斷 Differential Diagnosis
  • 戒斷症相關的高血壓﹕高血壓是很多藥物, 酒精, cocaine, opioid類的戒斷症之一,  許多降壓藥物停用後的反彈也有可能造成高血壓。
  • 藥物造成的高血壓。amphetamines, phencyclidine hydrochloride 中毒症狀會造成高血壓, 或是在長期使用後突然停用也會產生高血壓的戒斷症。
  • 高血壓也常是其它器官傷害的併發症, 像是缺血性心臟病(ischemic heart disease), 中風(stroke), 癲癇(seizure)
  • Phentolamine可用做急性的高血壓治療。(其它的選擇例如﹕sodium nitroprusside, nitroglycerin), 加上B-blocker可以防止心臟因為便用血管擴張劑而加速, 反而造成高血壓的惡化。
治療 Treatment
行為治療 Behavioral
  • 非藥物治療。生活習慣或坐習改變, 像是有抽煙就戒煙, 過重就減肥, 正確的飲酒, 正確的飲食習慣...等。
藥物治療 Medications
  •  用thiazide 利尿劑作為一開始的藥物治療(initial drug therapy), 在降壓與降脂治療預防心臟事件試驗(antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial, ALLHAT)的資料中顯示可以有效的減少心血管和腦血管病變。因此, 這類藥物如果在沒有禁忌症時, 應該被用來做初始用藥。如果用鈣離子阻斷劑或ACEI也有相似的降壓效果, 又因為這兩類藥物副作用較少, 所以也可以基於這個理由當作初始用藥。缺點是比較貴。
    • 一開始的用藥選擇, 可能會被其它因素所影響, 像是年齡, 種族, 心絞痛, 心衰竭, 腎衰竭, 左心肥大, 肥胖, 高脂血症, 痛風, 和支氣管痙攣。
    • 當然, 花費和藥物之間的交互作用也都應當要考慮。
    • 此外, 通常同一類的藥物失敗了,  換同一類的另一個藥物也會是無效的。
    • 有時候, 更換藥物是為了減少副作用。
    • 一般都是使用最小的有效劑量, 且大約1-3個月調整一次。
    • Stage I(140-159/90-99)的大部份只需要一種藥物。
  • 第二個追加的藥物會找別的分類的第一線用藥。若一開始不是用利尿劑, 則第二個加上去使用的藥物應該是利尿劑, 因為它有加乘的效果。
  • 調整治療的配方. 因應各種不同的狀況應該要調症治療的配分(regimen), 像是反應差, 當然在換配方前醫生也應該要先檢查是否有其它的干擾因素, 或是有用其它相反功能的藥物, 或是過量的鈉攝取, 或是亂喝酒..等。
  • 利尿劑是治療高血壓很有效的藥物, 而且資料顯示有助於減少心血管和腦血管疾病。像Chlorthalidone, 一種 thiazide類的藥物, 比alpha-adrenergic antagonist(doxazosin)更有助於治療高血壓和減少心血管疾病和中風的風險。
    • 有許多種類的利尿劑, 基本上是按照它們的作用位置來分類。
    • Thiazide類的利尿利在遠曲小管阻斷了thiazide敏感性Na/Cl cotransporter, 因此阻斷了鈉離子的再吸收。
      • 副作用﹕無力, 抽筋, 不舉…
      • 代謝性副作用﹕低血鈉, 低血鉀, 低血鎂, 高脂血症(會增加LDL, TG), 高血鈣, 高血糖, 高尿酸血症, 比較罕見還有氣血症。Thiazide引發的胰臟炎也有被報導過, 當使用低劑量(eg. hydrochlorothiazide 12.5-25.0mg/d)時, 這些副作用都很小。
    • LOOP 利尿劑, 在厚上升枝阻斷了Na/K/2Cl cotransporter, 也阻斷了鈉離子的再吸收, 在腎功能正常(Creatinine>2.5mg/dL)的情況下, 是效果最強的利尿劑。
      • 副作用﹕造成電解質的不平衡, 像是低血鎂, 低血鈣, 低血鉀, 也會造成不可逆的耳毒性。毒性和劑量有關, 而且比較常是在非腸道吸收的給予)
    • 保鉀利尿劑(spironolactone)是競爭性的抑制aldosterone在腎臟吸鈉排鉀的作用, 且有另一個好處是可以改善心衰竭患者的心肌功能。(不過目前是認為和其在尿臟的阻斷aldosterone效果無關。)
      • 副作用﹕高血鉀, 男生會男性女乳症,女生會乳房壓痛,
    • 保鉀利尿劑(Triamterene, Amiloride)在遠端腎元抑制上皮Na+通道, 同時抑制Na+的再吸收和K+的分泌。;
      • 副作用﹕(通常和HydroChlorothiazide併用)造成腎小管傷害, 和腎結石。
    • 保鉀利尿劑單獨使用時效果都很弱。所以通常會和Thazide合併使用。
    • 一般來說, 只有thiazide類會引影到lipid造成高脂血症。
  • beta-Adrenergic antagonists, 是很有效的降壓藥物, 是證實對減少中風,心肌梗塞, 心衰竭的發生率有效果的藥物之一。
    • 機轉﹕競爭性的抑制beta-adrenergic recepter的作用。造成心跳速率降低進而減少心輸出。此類藥物也會降低血中renin, 讓baroreceptor重設基準, 去接受一個較低的血壓。
    • 分類﹕
    • 副作用﹕
  • Selective alpha-adrenergic antagonists
  • 混合效果藥物(agent with mixed properties)
  • 中樞作用性藥物(Centrally acting adrenergic agents)
  • Reserpine, guanethidine, guanadrel
  • 鈣離子通道阻斷劑(Calcium channel antagonists)
  • 抑制Renin-angiotensin system
  • Angiotension-receptor blockers(ARBs)
  • Direct-acting vasodilator
  • 非腸道吸收之抗高血壓藥物(Parenteral antihypertensive agents)
治療計畫 Protocol
風險處理 Risk Management
患者教育 Patient Education
併發症 Complication

特別注意 Special Consideration
特殊狀況注意事項 Individual Patient Considerations
懷孕與高血壓 Pregnency and Hypertension
單氨氧化酶抑制劑 Monoamine Oxidase Inhibitors(MAOIs)

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