低血鉀概論 Hypokalemia General principles
Definition 定義﹕
plasma [K+] < 3.5 mEq/L
Etiology 病因﹕
偽低血鉀(Spurious hypokalemia)
很多高代謝的活性的細胞在血液中時, 在抽血後的試管送分析之前, 會攝入許多鉀離子到細胞以致於驗出來在血液中的鉀離子濃度自然會較低。(例如在leukemia的患者)導致低血血鉀的原因﹕真正的hypokalemia高血鉀可能來自於以下幾個方面﹕
- 整體攝取減少(decreased net intake) ;
- 移入細胞內(shift to cell) ;
- 整體的鉀離子流失增加(increased net loss) ;
鉀的攝取減少 很少 是低血鉀的主要原因細胞內外的鉀離子移動(transcellula shift)。鉀離子移入細胞內會暫時性的血鉀降低, 但全身的鉀離子量是不變的, 改變量通常相對上都不大, 經常是<1 mEq/L, 但鉀離子移入細胞內的現象, 卻會更加重由別的原因引起的低血鉀。例如﹕
- Alkalemia﹕鹼中毒不論代謝性還是呼吸性都會造成鉀離子shift到細胞內。如果是代謝性鹼中毒還會更進一步造成腎臟鉀離子流失, 因此血鉀會更低。
- Insulin therapy
- Stress-induced catecholamine release或是給予beta2-adrenergic agonists會促進細胞攝入鉀離子, beta-agonist也會促進胰臟分泌insulin, 所以更讓鉀移入細胞內。
- Anabolic states﹕在細胞合成作用旺盛時, 也會導致鉀離子移入細胞內, 例如在快速成長的細胞中(惡性貧血的患者接受vit.B12治療後, neutropenia接受G-M CSF治療...等)。
- Periodic paralysis(rare)
腎外鉀離子流失﹕腸胃道流失增加, 像是腸炎, villous adenomas(直腸絨毛狀腺瘤), vasoactive intestinal polypeptide(VIP)-omas, 或laxative abuse(不當使用瀉藥), 從皮膚流汗過多也會造成低血鉀。因為胃液鉀離子的濃度較高, 所以從upper GI喪失的情形比從腎臟的還多。
腎臟鉀離子流失﹕大多數是慢性的低血鉀。大多數可歸納於以下兩種機制..
- 增加遠端的流動(Augmented distal flow)﹕發生在(A).利尿劑 (B).高滲透性利尿(osmotic diuresis), 像是糖尿病的blucosuria,(C).原發性的多渴, 尿崩 (D). ATN的恢復期。(E). Bartter's and Gitelman's syndrome.
- 增加皮質集尿管的[K+](increaced CCD luminal [K+])
- Primary mineralocorticoid excess-造成遠端腎小管的鉀分泌。
- primary hyperaldosteronism造成原因﹕adrenal adenoma, carcinoma, adrenocortical hyperplasia
- 過多的nonaldosterone mineralocorticoids可在遺傳性腎上腺增生(congenital adrenal hyperplasia)發現。
- Cushing's syndrome症狀也有低血鉀, 因為cortisol也可以刺激aldosterone receptor, 這種症狀表現是mineralocortidoid過多, 代表是一種11-B-hydroxysteroid dehydrogenase缺乏的情形。這個酵素原本可以將cortisol轉換成較不具活性的cortisone. 其它像是某些甘草, 煙草..等, 也會抑制這個酵素。
- Secondary hyperaldosteroinism﹕Renin過多和惡性高血壓的情況, 更常見於任何原因的有效循環體液減少(decreased effectve circulaing volume), 因為Hypovolemia會造成aldoserone的分泌, 鉀離子就會被腎臟principal細胞分泌出去。若是中等到嚴重程度的低血鉀, 通常是因為嘔吐或鼻胃管抽吸。而代謝性鹼中毒會進一步造成鉀尿症(Kaliuresis) 和 鉀離子的細胞內移。
- 其它﹕Amphotericin B, 低血鎂, 遠端管內負電性增加(lumen-negative electrochemicla)(在RTA, DKA可見到), Liddle syndrome...等。
