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====肝性腦病變是指肝功能異常的患者的一系列有可回復性的神智異常, 且需排除其它不相關的神經病變或代謝問題。肝性腦病變字義上來說就是指因為肝功能異常, 進一步造成代謝異常, 進而引發的腦部功能改變。一般來說, 當肝功能改善時, 腦部的症狀是可以完全回復的(這種情形也間接證實這種腦病變是源自於肝功能的問題)。
一般若是在急性肝病的人發生神智異常, 症狀相當明顯, 很容易知道是發生了肝性腦病變。麻煩的是那些慢性肝的人, 通常只有輕微的神智異常, 而且如果它的肝病原本就有神精相關症狀的(像銅代謝異常的welson's disease), 辨認他是否有肝腦病變的症狀就變得很困難。而這個診斷就是要決定是否要進行相關的治療, 因此確認是否有肝腦病變是相當重要的課題。====




==臨床表現==
有肝性腦病變的患者大多來自於慢性肝病的病情加重, 所以可能會有一些相關的理學檢查發現, 例如肌肉萎縮, 黃膽, 腹水, 肝紅掌, 水腫, 蜘蛛痣, 肝病性口臭(fetor hepaticus)等(不過如果是猛爆性肝炎,有些是屬於慢性變化的就不會有)。


慢性肝病的患者, 發生肝性腦病變常是來自於一些因素, 像是低血容, 消化道出血, 低血鉀, 代謝性鹼中毒, 低血氧, 鎮靜, 低血糖, 感染, 或比較少見的像是血管阻塞, 肝癌)


常見一開始是睡眠混亂, 然後才是一系列神智變化, 像是行動變慢(bradykinesia), asterixis(撲翼性震顫) (手掌背曲拉筋會發生拍動的動作), DTR(肌腱反射)增強, 有時甚至會出現去大腦姿勢(少見)。
Evolution_of_hepatic_enceph.gif 


局部的神經學異常也有可能發生(約17%~38%), 其中最常見的是半身攤瘓(腦部電腦斷層及腦脊髓液都正常), 而且大多數會完全回復。


有些細微的肝腦病變症狀就要靠一些特別的檢查, 特別是心理測試(psychometric testing)。


實驗室生化檢查提供一些客觀的證據, 其中最重要的就是"氨(ammonia)"。當然也要做一些檢查來排除其它可能造成腦病變的原因, 例如低血糖, 尿毒, 電解質異常, 或中毒。


血液裡的ammonia主要是來自於腸胃道吸收, 而腸道的ammonia則是來自於細菌代謝了含氮物質(蛋白質, 尿素..等), 以及腸細胞產生的glutamine(谷氨酰胺)。 腸胃道吸收ammonia後會進入門脈循環。原本功能正常的肝臟會把門脈系統裡的ammonia清除轉化掉, 而不會進入到全身的循環裡。


若ammonia進入了全身系統循環裡, 肌內也扮演著清除血中ammonia的角色, 但久而久之就會造成肌肉的萎縮。


雖然ammonia在肝腦病變占了很重要的角色, 但臨床上, 測量ammonia的血中濃度並不是診斷肝腦病變的必要條件。何況檢驗血中ammonia經常會受到其它很多因素影響, 包括握拳, 抽血使用tourniquet, 還有是否有將抽血檢體冷藏都會影響。更何況ammonia升高也常見於許多其它的疾病。(Reye's syndrome,Gastrointestinal bleeding,Renal disease,Urinary tract infection with a urease-producing organism (eg Proteus mirabilis), Ureterosigmoidostomy, Shock, Severe muscle exertion/heavy exercise, Cigarette smoking, Transient hyperammonemia in newborns, Certain inborn errors of metabolism (urea cycle defects and organic acidemia), Any cause of porto-systemic shunting of blood, Parenteral nutrition, After high-dose chemotherapy, Drugs such as: Valproic acid, Barbiturates, Narcotics, Diuretics, Alcohol, Salicylate intoxication)


靜脈血中的ammonia濃度高低和肝腦病變的嚴重程度並無關聯。唯一有意義的是, ammonia是否有超過正常值的兩倍。比起來, 動脈血中的ammonia濃度則和肝腦病變的關聯性比較大, 但仍然意義不大。比較重要的是其中的氣態的ammonia分壓(pNH3), 因為氣態的ammonia可以通過血腦障壁。又研究發現飯後的血中ammonia值和肝腦病變關聯性較大, 所以一般抽血要在標準食物的飯後。


==診斷==
肝腦病變有許多特殊的心智測試, 但在臨床上大多診斷還是建立在醫師的臨床判斷與實驗室數據, 還有排除其它可能的造成心智變化的疾病。安排腦部電腦斷層檢查的時機是在於嚴重的肝腦病變或是要排除其它的因素, 像SDH之類的腦部傷害。此外, 腦部電腦斷層也可以檢查是否在嚴重的肝腦病變有出現腦水腫的情形。


一旦肝腦病變的診斷確立, 則要進行嚴重度分級。最常用的分類是分stages I ~ IV(Williams & Wilkins, Baltimore 1979.), 評做的項目主要在意識(consciousness), 智力功能(intellectual function), 行為(behavior)三方面。, 此外, Glasgow Coma Scale也是有助於評估患者的嚴重程度, 猶其是stages III,IV的患者。其它還有一些較不常用的評估系統, 像是portal systemic encephalopahty index, 它評估的項目是包括asterixix, EEG, connection test, fasting arterial ammonia.

Stages_hep_encephalopathy.gif

==心智測試(psychometric test)==
單用4級的分類並沒有足夠的敏感度去偵測到較輕微的神智變化。所以才發展出心智缺損評做方法來偵測輕微的肝腦病變。一般來說, 用心智測試的敏感度比使用EEG來得高。但缺點是費時費工, 而且患者會因為重覆的測試而學會測試的問題, 使得準確度下降。而且, 心智測試對肝腦病變並無專一性, 任何可能造成腦部損傷都會影響到結果。

最常用的測試是number connection test (NCT or Reitan-Test), 統計上, 大約5~15%的肝硬化患者可以發

現有NCT結果異常(依照年齡調整正常值)。

另一個常用的方法是對視聽覺訊號之反應速度量測(reaction times to auditory and visual stimuli), 好處是它的儀器並不昂貴, 而且較不耗時, 又沒有重覆測試造成準確度下降的缺點。

Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES)也是常做的測試之一。利用繪點, 劃線, 測試視覺, 運動能力速度及正確性, 專注力, 記憶力等。一般來說10-20分鐘就可以在病床邊完成。再利用與平均值比對, 看看總共偏離幾個標準差來判斷其嚴重程度。這個試驗對於輕微的肝腦病變有不錯的敏感度與特異度。

當然還有許多的測試目前仍然在發展當中, 相信未來會有更多準確度更高的試驗。

Posted by ssagy at 痞客邦 PIXNET 留言(1) 引用(0) 人氣()


留言列表 (1)

Post Comment
  • morris
  • 請教張醫師..

    幾個問題請教張醫師:
    如果在病人急性肝病發作期間補充白蛋白是否會造成反效果(同期間排尿狀況亦不佳)?

    如果病人的肝臟功能都恢復了(各項指標都回到正常值)那麼神智障礙的回復機率大約是多少?平均的回復期間約是多久?

    再請回覆 感恩!
  • 很遺憾的是, 並不是指有ammonia(氨)在引發肝腦病變的, 還有許多因素, 包括已知(GABA, Neurosteroids, Catecholamines, 血清素, 組織胺, 退黑激素, 血腦障閉的改變, 腦部代謝能力, ......等)和更多未知的...所以您所謂的"各項指標"都回到正常值, 恐怕也只能提供一個"參考"而已。
    而第一個問題, 若是在肝腦病變時補充白蛋白是好還是不好?目前為止也還沒有很好的大規模臨床結論, 理論上似乎多攝入蛋白質因為會代謝成氨而加重肝腦病變, 但臨床研究也有報告限制和不限制蛋白質的攝取對於治療急性肝腦病變並沒有什麼影響, 而也有研究指出在酒精性肝炎引起的肝腦病變, 較高的蛋白質攝取有助於改善肝腦病變...所以....結論就是, 依然需要等待更進一步的研究。
    醫學不是yes or no , 也不是像電腦程式可以輕易的用數學方程式來解答, 建議若是面臨疾病還是好好的和您的主治醫師討論最"適合"的治療方式, 不要輕易的被網路上的文章影響到。
    祝健康平安!

    ssagy replied in 2011/03/18 22:57

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