第二型糖尿病治療目標

糖尿病患者初次被診斷出來大概心裡上只有很震驚和不能接受的感受而已, 

再來就是面臨醫師幾近強迫式的希望要吃藥或打針來治療。

也許會慢慢知道如果不治療會有眼睛失明的風險, 不治療可能會有腳爛掉要截肢的風險, 不治療可能會有腎臟損害到人生下半輩子都要洗腎的風險, 不治療可能會有天突然心肌梗塞就bye bye了, 不治療可能哪天就突然中風半身攤患, 從此只能靠"瑪麗亞"幫你推輪椅。

治療久了可能慢慢學會看這個抽血好像有比上次低, 或是比上次高？

也許會問醫師可不可以不要再吃藥了, 

也許會聽到一堆"偏方", 某某某又吃了什麼, 糖尿病就"痊癒"了？(有的人會花大錢才發現只是個騙局, 然後不死心的再被下一個故事騙...)

回想起來, 也許沒有好好把我們的目標告訴糖尿病的患者, 讓患者吃了藥卻不知道目標為何, 也是我們的失責的地方。

來一段開場白

糖尿病在現今是個極度需要重視的問題, 統計上65歲以上的群眾當中, 有將近三分之一的人可能都是糖尿病的患者。每年全世界也都會為了糖尿病的問題不斷的開會, 研究, 臨床實驗, 以求能找到最好的控制方式。

糖尿病的治療(回到正題)

截至目前為止, 有大約11種類的治療糖尿病藥物, 以及被做成各式各樣不同形式的胰島素。大多數的糖尿病患者都是用多種藥物去組合搭配來達到最好的治療效果。而且一半以上的患者是選擇單純使用口服的糖尿病藥, 只有約十分之一的患者合併使用口服藥加上胰島素注射。

在藥物效果方面, 其實大多數的藥物如果以糖化血色素來追蹤, 以通用劑量大約都是有類似的效果, 只吃一種藥, 大概就是糖化血色素降個1%, 再加一種就再降個1%, 

至於要用什麼藥, 什麼時機點最好開始先轉成胰島素注射, 其實若單純以糖尿病的預後來說, 目前仍然還沒有一個定論。但是考量各方面的原因, 因為Metformin(glucophage, 中文名稱太多種, 因為各大小藥廠都有在生產, 例如"固糖平", "立克醣", "庫魯化"之類的)有一些優點, 像是便宜, 可以減重, 比較不易造成低血糖等, 所以一般都會當作是第一個開始使用的糖尿病藥物。不過它也有一些小缺點, 像是會造成腸胃不適, 還有在腎功能差到一個程度時就不能使用等。另外一種較不會造成低血糖的是TZD(Thiazolidinediones)類型的藥物, 但是研究發現它有增加心衰竭的風險, 所以要斟酌使用。

而磺脲類(sulfonylurea)類的藥物則是雖然降血糖能力不錯, 但是相對比較容易會有低血糖發生。

降血糖以外的課題

藥物以外, 生活習慣的改變絕對還是很重要的！ 像是減重, 有氧運動, 不要抽煙, 飲食控制等。可惜的是大多數的台灣人似乎沒有很強大的毅力去改變這些生活習慣, 所以還是大部份都著重在藥物調整方面。希望在未來醫學界和政府, 媒體, 可以共同努力去促進大家改變生活習慣的恒心和毅力！

而控制較不好的患者, 使用兩種以上的糖尿病用藥是很普遍的, 當然就是要注意是否有低血糖的問題, 像是metformin加上sulfonylurea雖然可以有更好的血糖控制效果, 但是就會顯著的增加低血糖的風險。當然, 如果口服藥物怎麼調整都控制不好時, 加入胰島素注射來控制就是一項最好的選擇了。

目前對大多數的糖尿病患者來說, 我們希望把糖化血色素的程度控制在7%以下, 但這個標準還是因人而異, 並不是絕對, 還是需要醫師依照每個患者情況來拿捏目標。

此外, 除了每次回診時測量, 也希望患者在自己家中也有測量血糖的機器, 固定測量血糖的變化, 做成記錄, 以利醫師調整藥物的參考, 最好可以包括空腹和飯後的血糖值的變化, 二來萬一發生低血糖時, 也可以很快的做出反應。

除了降血糖的藥物, 如果計算出十年心血管疾病風險值大於10%的糖尿病患者, 若沒有什麼禁忌症, 也應該再加上aspirin(Bokey,伯基)來降低心血管疾病的發生機率。(缺點是會增加出血的風險, 這個天坪的拿捏, 就是需要醫師和患者好好溝通後再來決定)

糖尿病患者的血壓則是建議控制在130/80mmHg以內, 所以經常也是需要再加上降血壓的藥物, 大部份會優先選用腎素系統的降血壓藥物(angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor類, angiotensin-receptor blocker (ARB)類), 例如"益壓穩Enalapril"或"穩壓好Losartan"之類。

血脂肪的控制上, 則是希望能將低密度膽固醇( low-density lipoprotein )降到100mg/dl以下, 又如果患者已有心血管疾病, 則更是要將低密度膽固醇的目標值設定在70mg/dl以下。其實若是患者已患有冠狀動脈阻塞或是心血管疾病的高風險族群, 無論他們的低密度膽固醇高還是低, 則是最好都能使用降血脂的stain類藥物。

所以糖尿病的患者常常同時會需要服用ACE inhibitors, ARBs, statins類的藥物, 和各種口服的降血糖藥物。不過還是再次提醒, 這些藥物都是不適合用在孕婦的, 所以若是懷孕的婦女有糖尿病, 還是要先轉成胰島素的治療比較好！

參考資料

Qaseem, A., et al. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians (Ann. Intern. Med. 2012; 156: 218-31).

William E. Golden, M.D., is professor of medicine and public health, and Robert H. Hopkins, M.D., is program director for the internal medicine/pediatrics combined residency program, both at the University of Arkansas, Little Rock. They reported having no conflicts of interest. Write to them atimnews@elsevier.com.