小沙吉醫師的部落格

一般原則 General Principles

1. 血清[HCO3-]的增加有可能是HCO3-得到太多, 或是H+流失太多。
2. 腎臟正常情況下, 可以大量分泌出HCO3-, 所以會發生代謝性鹼中毒, 通常都要在此分泌HCO3-的功能有缺損的情況下。造成這種情況的原因有﹕

•      GFR降低
•      HCO3-再吸收增加(因為有效循環體積減少, 低血鉀, 高aldosteronism

臨床表現 Clinical Presentation

• 詢問病史要注意是否有嘔吐或服用藥物
• 理學檢查要注意血壓和體液狀態(BP　ＥＣＦ　volume), 最常見的代謝性鹼中毒原因－嘔吐，利尿劑，都會讓ECF volume減少。相反的，如果是mineralcorticoid過多會有細胞外液過多和高血壓的情況。

實驗室診斷 Laboratory Studies

• 當病史和理學檢查都沒什麼頭緒時，可以驗個尿液電解質(urine electrolytes)
  
  • 尿氯濃度﹕
    
    • urine [Cl-] < 20mEq/L : chloride-responsive(也就是腎臟還知道要回收Cl-) -->嘔吐，之前有使用利尿劑，剛從血碳酸過多症(hypercapnia)的狀況下恢復...等。
      
    • urine [Cl-] > 20mEq/L : chloride-unresponsive -->有作用的mineralcorticoid過多，像是Conn's syndrome,CAH,Liddle's syndrome, 某些甘草類, Cushing's syndrome, 雙側腎動脈阻塞)
• 低血鉀在代謝性鹼中毒很常見，有可能是因，也有可能是果…
  
  • 低血鉀時，會造成腎小管過多的H+分泌出去而變成代謝性鹼中毒。
  • 代謝性鹼中毒，因為細胞為了要把Ｈ＋放出來到血液中，會把Ｋ＋交換進細胞裡面去，也會變成低血鉀。

• 如果有低血鉀的情況，要矯正低血鉀，往往代謝性鹼中毒也就一起矯正了。
• Chloride-Responsive: 用normal saline來補充其缺水的狀態。
• Chloride-UnResponsive: 通常身體容積狀態都是足過或是過多的，這時傻傻的補水是很危險的。
  
  • 如果是mineralcorticoid太多，可以用保鉀利尿劑，因為它被認為是可以阻斷aldosterone在腎臟的作用。(藥物選擇﹕spironolactone, amiloride)
  • 如果只是攝入太多的鹼，在腎臟功能是好的情況下，它會自己復原。
• Acetazolamide可以用在ECF overload，又同時有＂有效循環體積減少(effective circulating volume decreased)＂的情況
• 嚴重的鹼中毒(PH>7.70)又有體液過多，再加上腎功能有問題，可以直接從Central vein 打 isotonic(150mEq/L) 的 HCl.
• 代謝性鹼中毒加腎衰竭，也可以血液透析治療(low [HCO3-])